IVF/ICSI⁃ET年轻患者双胎妊娠的不良围产期结局及其相关因素

黄莉 周娜 齐诠 易艳红 董梅 刘风华

广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科（广州 511442）

在IVF/ICSI治疗过程中，双胎妊娠的发生率可以达到15%～50%，这远远超过双胎的自然发生率［1］。双胎妊娠通常伴随着严重的围产期并发症，在孕产妇方面表现为妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、子痫前期、前置胚胎、子宫破裂和产后大出血等，在子代方面表现为胎儿窘迫、早产、低出生体质量儿、出生缺陷或畸形等，这不仅严重威胁母婴健康，甚至影响着子代长期的生长发育［2-4］。IVF/ICSI的成功不应该只是单一看中临床妊娠率，单胎足月妊娠、新生儿健康和围产期状态良好都应该纳入IVF/ICSI成功的标准。目前国内外相关方面的研究多聚焦在IVF/ICSI技术双胎妊娠所带来的不良结局方面，而针对如何在高临床妊娠率和低双胎率之间寻求一个平衡，特别是不同年龄层双胎率如何有效控制的研究较少。本文选取了我科2015年1月至2016年7月IVF/ICSI技术中首次移植后获得单胎或双胎的年轻患者（年龄＜35岁）为特定研究人群，回顾性分析了双胎妊娠的不良妊娠结局及其影响因素，以期为年轻患者在不影响临床妊娠的情况下降低双胎风险，得到更好的围产期结局提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究选取我科2015年1月至2016年7月第1次行IVF/ICSI治疗的年轻患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄＜ 35岁；（2）常规 IVF/ICSI⁃ET助孕；（3）首次新鲜或者冻融胚胎移植；（4）移植后4～5周B超确定单胎或双胎妊娠。排除标准：（1）异位妊娠或宫内外复合妊娠；（2）手术减胎；（3）分娩结局失访。根据移植后4～5周阴道B超结果分为单胎组和双胎组。

1.2 研究方案 根据患者不同病情选择我科常规控制性促排卵方案，选择合适剂量的重组人促性腺激素（gonadotropin，Gn）进行促排卵，监测卵泡生长和激素水平，当主卵泡直径≥18 mm，雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesteroneprog，P）、黄体生成素（luteotropic hormone，LH）理想时停用Gn，晚上11时左右肌注5 000～10 000 U人绒毛膜促性腺激素或0.2 mg西曲瑞克，35～36 h后取卵，术后4～6 h将处理后的卵子和精子共同孵育16～18 h，或在取卵4～6 h后去除卵子颗粒细胞，对MII卵子行卵泡浆内单精子注射（ICSI）后，将受精卵移入培养皿内培养16～18 h，观察其受精情况，再次培养48 h后观察胚胎形态并评估胚胎质量，选择1～2个优质卵裂期胚胎进行移植，或继续行囊胚培养48～72 h后选择1～2个优质囊胚期胚胎进行移植，取卵次日开始予以黄体支持。因各种原因取消新鲜胚移植的，则实行全胚冷冻，择期行冻融胚胎移植。

1.3 妊娠结局 胚胎移植后2周查血β⁃HCG，阳性诊断为生化妊娠；移植后4周阴道B超下可见孕囊诊断为临床妊娠，随后每周复查，监测胎儿胎心胎芽情况至孕8周，观察到胚胎停止发育定为早期流产。根据患者孕检情况或重新入周就诊记录及时记录流产情况，至预产期后1个月内在医院HIS系统查询患者住院分娩情况（包括产妇分娩方式、孕周、胎数、妊娠期并发症、中晚期流产；新生儿存活情况、性别、体质量、畸形及疾病等）。若未在我院分娩，则电话随访患者相关情况，拒绝配合随访则致电或寄信当地计生部门追踪分娩结局。所有随访均由专职医务人员负责完成。孕12周前的妊娠终止为早期流产，12～28周内的流产为中期流产，28周后的流产为晚期流产，妊娠囊丢失率=临床妊娠后丢失的总妊娠囊/总临床妊娠胎数×100%。早产率=孕周不足37周的活胎分娩周期数/总活胎分娩周期数×100%。低出生体质量率=出生体质量小于2 500 g的活胎数/总活胎分娩数×100%。出生缺陷率=分娩的畸形儿总数/总活胎分娩数×100%。

1.4 统计学方法 分析采用SPSS 18.0软件，服从正态分布的定量资料用均数±标准差描述，组间均数比较用t检验；不服从正态分布的定量资料用中位数（四分位间距）［M（25%QR，75%QR）］描述，组间比较用Mann⁃WhitneyU检验。定性资料比较用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归模型。α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的基本情况 2015年1月至2016年7月我中心移植周期共5 538例，成功妊娠3 211例，其中多胎率为41.54%，双胎率为39.61%。本研究共纳入1 321例符合要求的妊娠周期，其中单胎698例，双胎623例。双胎组在取卵年龄（29.17±2.97vs.29.43 ± 3.04）岁、不孕年限［3（2，5）vs.3（2，5）］岁、体质量指数（21.40±2.90vs.21.19±2.81）kg/m2、基础 FSH［6.62（5.63，7.82）vs.6.69（5.76，7.87）］mIU/mL、基础 LH［5.2（3.91，6.93）vs.5.11（3.89，6.91）］mIU/mL、基础E2［40.35（30.01，52.52）vs.40.56（30.03，54.00）］pg/mL上与单胎组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组在围产期结局方面的比较 双胎组的整体流产率、早期流产率和出生体质量低于单胎组（P＜0.05），中期流产率、早产率、剖宫产率和低出生体质量率显著高于单胎组（P＜0.05），两组的妊娠囊丢失率和出生缺陷率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 单、双胎组不同围产期结局比较Tab.1 Complication of perinatal outcomes between the two groups （%）例

2.3 影响年轻患者双胎妊娠的单因素分析 单因素分析发现，两组在Gn用量、Gn天数和移植日内膜厚度上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），在获卵数、移植类型、胚胎分期和移植胚胎数上比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 双胎妊娠的单因素分析Tab.2 Single factor analysis of the two groups in young patients ±s

表2 双胎妊娠的单因素分析Tab.2 Single factor analysis of the two groups in young patients ±s

注：*为资料不服从正态分布，采用Mann⁃Whitney U检验

指标Gn用量（IU）Gn天数（d）获卵数（个）*移植日内膜厚度（mm）移植类型［例（%）］新鲜胚胎移植冻融胚胎移植胚胎分期［例（%）］卵裂期胚胎囊胚期胚胎移植胚胎数［例（%）］1个2个单胎组（n=698）2 075.13±867.50 11.85±2.55 15（9，21）10.53±2.48双胎组（n=623）1 999.96±821.79 11.82±2.36 16（11，23）10.50±2.38 Z/t/χ2值1.612 0.202 3.539 0.218 15.18 P值0.107 0.840 0.000 0.827 0.000 465（33.38）233（66.62）350（56.18）273（43.82）10.8670.001 545（78.08）153（21.92）437（70.14）186（29.86）50.9550.000 66（9.46）632（90.54）4（0.64）619（99.36）

2.4 影响年轻患者双胎妊娠的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有意义的4个变量（获卵数、移植类型、胚胎分期和移植胚胎数）作为自变量纳入多因素分析，以是否双胎妊娠作为因变量，采用非条件Logistic回归模型，选择条件向前法，α入=0.05，α出=0.10。最终进入回归模型的变量有3个：移植类型（OR=1.392）、胚胎分期（OR=1.492）、移植胚胎数（OR=20.108），见表3。

3 讨论

3.1 双胎妊娠带来的不良围产期结局 本中心研究时间段的双胎率为39.61%，但首次移植的年轻患者的双胎率却高达47.16%。可见控制好首次移植的年轻患者的双胎情况即可明显控制整体的多胎率。单胎流产率为14.04%，而双胎流产率仅为6.26%，进一步分析，单胎患者早期流产率远高于双胎患者，但双胎患者的中期流产率高于单胎。这与刘会平等［5］的研究结果类似，＜35岁患者双胎妊娠的早期流产率更低（17.31%vs.6.19%），考虑早期双胎妊娠胚胎不仅着床潜能优于单胎妊娠，还具有良好的后期发育潜能，更有利于早期的继续妊娠［6］，即使有一胎因发育不佳或染色体异常发生胚胎停育仍能继续维持妊娠状态。而孕中晚期，双胎妊娠由于宫内过度拥挤，宫腔内压力异常增大，更容易导致妊娠终止。＜35岁患者双胎的剖宫产率高达84.08%，单胎也达到了52.33%，显著高于自然受孕者，略低于国内同年龄层的相关研究（86.96%vs.71.43%）［5］。IVF/ICSI患者除具备一般高危妊娠因素，其自身引起不孕的疾病、家庭对于胎儿的期待都会高于自然受孕的产妇，特别是双胎产妇，会更倾向选择剖宫产终止妊娠。随着我国全面开放二胎，剖宫产术后再次妊娠的围产期结局将会带来更大挑战。

表3 双胎妊娠的多因素Logistic分析（n=1 321）Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of the twin pregnancy

早产在不同年龄层之间发生无明显差异，但双胎早产率明显高于单胎［5］。双胎的子宫体积过度膨胀，张力增大，更容易诱发宫缩和胎膜早破，此外双胎带来的妊娠合并症及并发症都大大增加早产的发生。KUSHNIR等［7］通过对澳大利亚、美国、日本等多个国家2004-2013年辅助生殖技术情况研究发现，双胎早产率为53.9%～67.3%，而单胎仅9.0% ～ 16.6%。WENNERHOLM［8］的研究则表明多胎妊娠会使早产的风险增加7～40倍，低出生体质量儿的风险增加10～75倍，出生缺陷的风险增加1.5倍。本研究中新生儿出生缺陷率为1.71%，单胎为1.0%，双胎为2.11%，远低于全国发生率，进一步证实了辅助生殖技术并不会增加新生儿出生缺陷的发生率［9］。

3.2 提高妊娠率，减少双胎妊娠的措施 具备优质发育潜能的胚胎和母体子宫内膜良好的容受性都是胚胎着床的关键。新鲜移植周期促排后异常激素水平不仅容易引起胚胎-内膜界面改变，影响着床，还会导致前置胎盘、妊娠期高血压、子痫前期等妊娠期并发症发生率增加，从而增加早产和低出生体质量的发生率［10］。而在冻融周期，通过添加外源性雌激素控制子宫内膜的发育，调整宫内环境和激素水平，增强子宫内膜容受性，在时机成熟时转化内膜，启动种植窗开放，最大限度地保证胚胎发育与子宫内膜发育的同步性，促进胚胎成功着床以及胎儿胎盘发育。不同年龄层患者中冻融胚胎移植都能达到和新鲜周期类似的妊娠率和活产率，而在年龄＜35岁时这一优势尤为明显，年龄＞40岁开始拉开差距但仍无统计学差异［11］。囊胚移植比卵裂期移植具有更大优势，从胚胎培养到囊胚培养，经历了小细胞融合、囊胚腔出现及扩张，再次实现了胚胎的自我筛选，淘汰了非整倍体高的胚胎，在基因上由母型调节转变成向胚胎型调节，缩短了胚胎植入后着床和发育的时间间隔。经过囊胚培养后的胚胎具备更好的发育潜能，移植同样数目的胚胎，囊胚移植明显优于卵裂期优质胚胎移植［12］。

移植胚胎数则直接影响IVF/ICSI⁃ET的临床妊娠率和多胎率。本研究中双胚胎移植发生双胎的风险是单胚胎移植的20.108倍，而冻融周期移植后双胎的风险仅为鲜胚移植的1.392倍，囊胚移植后双胎的风险仅为卵裂期移植的1.492倍，远不及双胚胎移植带来双胎的风险高。多个研究表明对于＜35岁的年轻患者，移植单个优胚可以获得和移植2个优胚接近的临床妊娠率，而后者双胎妊娠率却显著高于前者，只有在年龄＜35岁时移植单个优胚能最大化活产率的同时最小化双胎妊娠［11-12］。为减少多胎妊娠带来的不良围产期结局，越来越多的国家开始倡导选择性单胚移植，澳大利亚和新西兰（73.2%）、芬兰（72.5%）、挪威（58.2%）、瑞典（73.3%）、比利时（51.2%）甚至超过了50%［7］。GLEICHER等［13］的研究则表明虽然单胎比双胎妊娠有着更好地围产期结局，但是推行选择性单胚移植会降低临床妊娠率乃至活产率，对于患者而言临床妊娠比双胎带来的不良围产期结局更为重要，除非患者坚持只要一个孩子或者有双胎的医学禁忌证，选择性单胚移植会损害患者的怀孕机会，延长其医疗成本和周期，但该研究并未细分不同年龄层的差别。因而如何在保证临床妊娠的情况下减少双胎风险则至关重要。

综上所述，针对条件良好的年轻患者，在首次IVF/ICSI⁃ET时可以考虑全胚冷冻，在冻融周期调理好宫内环境后选择单囊胚移植，尽量保证胚胎着床的情况下有效减少多胎妊娠，获得更好的围产期结局，从而在高临床妊娠率和低多胎率之间达到最佳平衡。当然由于本研究仅为回顾性分析，可能还存在某些未知的混杂因素的干扰，因果论证强度有限，后期还需多中心大样本前瞻性研究来进一步支持我们的推论。

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