经阴道手术与腹腔镜手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较

刘 华，杨 云，胡芳慧，邹晓红，刘敏燕

(肇庆市高要区人民医院，广东 肇庆 526040)

子宫肌瘤为女性常见的生殖器良性肿瘤，主要是由于子宫平滑肌增生所致，发病率在近年来呈现明显的增高趋势[1-2]。大多数子宫肌瘤患者通常无明显的临床症状及体征，部分会出现经期延长、经量增多、盆底部酸痛、慢性贫血等症状，也给育龄期妇女的生育功能造成严重影响[3-4]。手术是治疗子宫肌瘤患者的重要方式，微创则是目前的主流趋势，常见的包括经阴道手术和腹腔镜手术两种。本研究对两种微创术式的治疗情况进行比较，以探讨子宫肌瘤患者更为适合的治疗方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年8月～2017年7月收治的126例子宫肌瘤患者，根据就诊顺序进行分组，单号的63例为甲组，双号的63例为乙组。甲组年龄25～45岁，平均(35.17±8.29)岁；病程6个月～5年，平均(2.18±0.95)年；病灶部位：肌壁间40例，黏膜下23例；单发肌瘤45例，多发肌瘤18例；肌瘤体积42～116 cm3，平均(84.96±20.89)cm3；治疗前血红蛋白水平76～105 g/L，平均(92.16±11.29)g/L。乙组年龄26～43岁，平均(34.89±8.06)岁；病程5个月～7年，平均(2.14±0.98)年；病灶部位：肌壁间41例，黏膜下22例；单发肌瘤44例，多发肌瘤19例；肌瘤体积40～112 cm3，平均(84.15±20.31)cm3；治疗前血红蛋白水平75～109 g/L，平均(93.07±11.32)g/L。所有患者诊断标准均依据《妇产科学》第7版[5]，排除伴有恶变趋势的肌瘤、心功能障碍、肝功能障碍、肾功能障碍、意识障碍、交流沟通障碍、血液系统疾病、严重基础疾病、子宫内膜异位症、既往腹盆腔手术史及恶性肿瘤患者。患者及家属对本次研究均完全清楚，均属自愿加入，并签署知情同意书，本研究方案也获得医院伦理委员会批准后实施，两组年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：甲组行经阴道手术治疗，体位取膀胱截石位，麻醉方式为蛛网膜下腔阻滞麻醉，常规消毒铺巾，充分暴露阴道及宫颈，切开阴道前、后穹隆，注意切口应向两边延伸，直至达到操作所需的长度，行常规探查，探查内容包括肌瘤的位置、数量、大小。探查结束后根据需要通过钳夹向上、向下或向外牵引宫颈，并采用布巾钳或缝线对肌瘤进行牵拉，使其充分暴露于视野下。在子宫肌层注入6U垂体后叶素，纵行切开子宫壁直至瘤体，尽量将瘤体一次性剔除，必要时也可碎瘤后剔除，子宫创面通过1-0号可吸收线缝合，确认无出血后，将宫体送回盆腔，阴道穹隆切口经3-0号可吸收线行连续缝合，常规放置引流管。乙组行腹腔镜手术，体位根据术中需要或肌瘤位置选择平卧位或膀胱截石位，麻醉方式为气管插管全身麻醉，于脐下缘作弧形切口，长度为1 cm，此为第1穿刺孔，经此孔注入二氧化碳气体使腹腔内压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，后置入腹腔镜镜头，对盆腔和腹腔内情况进行探查，选择麦氏点和反麦氏点作第2、第3穿刺孔，分别置入Trocar，先对盆腹腔进行探查，后在肌瘤附近的子宫肌层注入垂体后叶素6U，在肌瘤最突出的地方用单极电刀切开表面浆肌层组织，切口方向则根据术中操作需要而定，切口大小根据肌瘤最大直径而决定，以不妨碍肌瘤剔除为原则。切开肌壁组织后使用带齿抓钳将瘤体提起并向外进行牵拉，沿肌层假包膜行钝性分离，遇紧密处或贴近子宫内膜时则使用剪刀锐性剪开后分离，将瘤体完全剥除，注意尽量保障子宫内膜的完整性。用1-0号可吸收缝线全程或分层缝合肌层组织，深层采用1～2个“8”字缝合即可，浅层则行连续缝合。肌瘤底部较深或向阔韧带突出等特殊情况的肌瘤，在肌瘤剔除且底部未完全分离时先行1～2个“8”字预缝底部，待肌瘤完全剔除后再打结，后再连续缝合浅层。两组术后治疗原则均相同，包括抗菌药物预防感染、避孕指导等。

1.3观察指标：包括两组手术情况、术后恢复情况、并发症发生率、复发率及治疗前、治疗后生活质量。复发的判定[6]：术后6个月经B超检查发现直径≥2 cm的肌瘤。生活质量采用SF-36量表在术前及术后6个月各进行1次评价[7]，总分100分，得分越高代表生活质量越好。

2 结果

2.1两组手术情况及术后恢复情况比较：与甲组相比较，乙组手术时间较短、术中出血量较少、术后首次下地时间和进食时间及住院时间都明显更短，见表1。

2.2两组并发症及复发率比较：与甲组相比较，乙组并发症发生率及复发率均明显更低，见表2。

2.3两组治疗前治疗后生活质量比较：两组治疗前生活质量得分无明显差别。与甲组相比较，乙组治疗后生活质量得分明显更高，见表3。

组别例数手术情况 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后恢复情况 首次下地时间(h) 进食时间(h) 住院时间(d) 甲组6398.62±23.78159.65±41.2627.89±9.9218.31±8.196.18±1.32乙组6383.57±21.64132.81±37.6918.93±9.6513.26±6.175.23±1.46t值3.715 23.812 15.138 73.909 03.831 0P值<0.05<0.05<0.01<0.01<0.01

表2两组并发症及复发情况比较[例(%)]

组别例数皮下气肿切口感染膀胱损伤切口渗血总发生复发甲组630(0)3(4.76)3(4.76)1(1.59)7(11.11)8(12.70)乙组631(1.59)0(0)0(0)0(0)1(1.59)2(3.17)χ2值4.813.91P值<0.05<0.05

组别例数治疗前生活质量治疗后生活质量甲组6356.49±11.2875.23±10.91乙组6356.85±10.9682.19±10.93t值0.181 683.577 1P值>0.05<0.05

3 讨论

目前，关于子宫肌瘤的发病机制尚不完全清楚，多认为与局部肌层组织中雌孕激素水平异常升高有关，且随着病程的延长，肌瘤体积也不断增大[8]。针对子宫肌瘤治疗的主要目的在于缩小或切除肌瘤，以缓解或消除患者的临床症状，提高生活质量[9]。手术是治疗子宫肌瘤最直接、有效的方法，而减轻对患者的创伤及降低出血量，提升患者预后则一直是临床在选择手术治疗时所追求的目标。目前，临床针对子宫肌瘤治疗的微创术式包括经阴道手术、腹腔镜手术、机器人手术、腹腔镜联合阴道手术等，其中又以经阴道手术和腹腔镜手术最为常用。

经阴道手术治疗时，借助机体的天然孔道，可有效地避免体表瘢痕的发生，同时该治疗方式对盆腔脏器干扰较少，术后疼痛、腹胀等症状发生率较低，尤其是对于宫颈下段或宫颈肌瘤及位置较低的阔韧带肌瘤极为适用。但经阴道手术时视野小，导致术中探查难度增加，使得治疗风险增高，故对于存在粘连、子宫内膜异位或附件包块的患者并不建议使用。

腹腔镜手术具有切口小、术中出血少、术后恢复快、并发症发生率低的优势，用于子宫肌瘤的治疗时可为术者提供清晰、全面的视野，既较好的保障了手术操作的精准性，又避免了盆腔脏器的暴露，且手术过程中若发现附件病变也可一并进行处理。

本组资料中，甲组行经阴道手术治疗，乙组行腹腔镜手术治疗，与甲组比较显示，乙组不但手术时间更短(P<0.05)，术中出血量更少(P<0.05)，同时术后首次下地时间、进食时间及住院时间都明显更短(P<0.05)，且并发症发生率及复发率都明显更低(P<0.05)，生活质量得分更高(P<0.05)。腹腔镜下解剖结构的正确辨识是手术治疗成功和降低术后并发症的关键，而镜下缝合则是治疗过程中的难点。因此，需对术者进行系统、严格的训练，使其具备娴熟的缝合、分离和切割技能，以提高术中操作的精准度，保障手术治疗的成功性。

综上所述，与经阴道手术相比较，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤不但创伤更轻，且恢复时间更短，并发症发生率和复发率都明显更低，生活质量也更好，是治疗子宫肌瘤更适合的方式，值得在临床的推广应用。

4 参考文献

[1] 赵 菁，肖 霞.子宫肌瘤发病的危险因素分析[J].山东医药，2017，57(14)：94.

[2] 周玉珍，束长珍，黄琴芬.腹腔镜下子宫血管阻断术联合子宫肌瘤剜除术治疗前后对内分泌激素的影响[J].临床和实验医学杂志，2017，16(3)：246.

[3] 宋光辉，张松英，李百加，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局及相关因素分析[J].中华医学杂志，2013，93(35)：2816.

[4] 胡 红，许芙蓉，但汉丽，等.高强度聚焦超声联合中药扶正消瘤方治疗子宫肌瘤的研究[J].重庆医学，2016，45(32)：4496.

[5] 乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：269-272.

[6] 殷美静，张纯溪，张 萍.大孕周子宫肌瘤患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术前后GnRH-a的应用价值[J].山东医药，2016，56(45)：62.

[7] 陈远丽，杜 珍，王定珺.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术对子宫肌瘤患者血清性激素水平及术后生活质量的影响[J].中国性科学，2017，26(2)：38.

[8] 朱杰华，陈喜悦，黄 健，等.自拟消癥经验方内服联合米非司酮对子宫肌瘤患者子宫肌瘤体积和血清E2变化的影响[J].海南医学，2017，28(2)：224.

[9] 蒋珊珊，胡京辉，沈 燕，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合术前应用促性腺激素释放激素激动剂治疗大子宫肌瘤的疗效观察[J].中国内镜杂志，2017，23(5)：1.