支气管超声在肺外周占位性病变诊断中的应用价值

何正强，吴 迪，金常娥，王苑玲，李秀媚

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院呼吸科，广东 深圳 518020)

肺部占位性病变是临床上常见的呼吸系统病变，其直径>3 cm称为肿块，≤3 cm称为结节，常需要依靠活检来明确其性质。经支气管透壁肺活检(Transbronchial lung biopsy,TBLB)是肺外周占位性病变的主要诊断方法之一。支气管超声(Endobronchial ultrasonography，EBUS)是近年来新的一种呼吸介入诊断技术，因其操作方便、定位准确、安全高效，在临床上应用越来越广泛。本文将探讨支气管超声引导经支气管透壁肺活检(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy,EBUS-TBLB)在肺外周占位性病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院呼吸内镜室 2014 年10 月～2017年 7 月经过TBLB检查的182例肺外周占位性病变患者的完整资料。2014年10月～2016年2月的85例患者采用传统TBLB(TBLB组)，2016年3月～2017年7月的97例患者采用呼吸内镜室引进径向支气管超声后进行EBUS-TBLB(EBUS-TBLB组)。所有患者术前检查血常规、凝血功能，评估心肺功能，CT检查评估肺外周占位性病变性质。排除标准：出凝血时间异常者；严重心肺功能不全者；有麻醉药物过敏史者；术前支气管镜检查发现气管支气管腔内异常病变者。所有患者术前签署知情同意书。

1.2检查设备：支气管镜(型号：Olympus BF-260 或Olympus BF-P240 )、微型超声主机(型号：EndoEcho EU-ME2，厂家：Olympus)、超声探头驱动装置(型号：MAJ-935，厂家：Olympus)、腔内超声环扫探头(型号：UM-S20-17S，厂家：Olympus)、Olympus活检钳。

1.3研究方法

1.3.1术前检查：检查前禁食、禁水4～6 h，术前完善血常规、凝血功能、胸部CT等相关检查。术前测量血压，术中患者采用仰卧位，监测血氧饱和度和心率，鼻导管吸氧，建立静脉通路，术中予咪达唑仑和芬太尼镇静镇痛。

1.3.2传统TBLB和EBUS-TBLB：术前查阅CT图像，评估目标病灶大小和位置，取其最长直径作为病灶大小数值。活检前按顺序先后检查气管-各级支气管排除气管支气管腔内病变，并且清理气道分泌物，TBLB组根据CT图像，定位到病变相应支气管，对目标区域进行5次以上活检。EBUS-TBLB组活检前EBUS探头通过支气管镜通道到达目标病灶位置探查，根据EBUS图像调整探头确定病灶准确位置，测量探头到目标病灶的深度，退出超声探头，对目标区域进行5次以上活检。如果超声探头多次探查不能重复准确定位目标病灶，使用引导鞘管协助定位。活检标本送病理检查，活检结果与临床不符合者行CT导向下经皮穿刺肺活检或外科手术；活检结果为非特异性炎性反应病变，治疗后随访3个月以上。活检术后第2天对患者随访，评估出血风险，怀疑气胸者胸片检查。

2 结果

2.1一般资料和病理结果：本研究共入选182例患者，男116例，女66例；年龄16～83岁，平均(58.86±13.91)岁。182例中132例经过TBLB明确诊断，总诊断率72.53%，活检病理结果包括腺癌83例(其中原发性76例，转移性腺癌7例)，鳞癌21例(原发性20例，转移性1例)，腺鳞癌2例，小细胞癌4例，大细胞癌1例，未分化癌8例，淋巴瘤2例，肉瘤样癌1例，肺结核27例(其中1例腺癌合并结核)，隐球菌4例，曲霉菌3例，肺脓肿7例，机化性炎性反应2例，非特异性炎性反应17例。两组活检诊断与临床不符的50例中35例经CT引导下肺穿刺活检确诊，另外15例经外科手术活检明确诊断，诊断包括肺腺癌23例，鳞癌5例，腺鳞癌2例，肉瘤样癌1例，肺结核6例，肺脓肿2例，机化性肺炎2例，炎性结节6例，隐球菌2例，肺曲菌病1例。诊断的非特异性炎性反应病灶均经治疗并随访3个月以上复查CT进一步评估。TBLB组中气胸发生率2.35%(2例)，EBUS-TBLB组中气胸发生率1.03%(1例)。两组均无大咯血事件发生。

2.2TBLB组和EBUS-TBLB组活检诊断率比较：EBUS-TBLB组97例经过活检明确诊断75例，诊断率77.32%，TBLB组85例经过活检明确诊断57例，诊断率67.06%，两者差异无统计学意义(P>0.05);最长直径>3 cm的病灶，EBUS-TBLB组和TBLB组诊断率分别为82.46 %和80.39%，两者差异无统计学意义(P>0.05);而对于最长直径≤3 cm的病灶，EBUS-TBLB组和TBLB组的诊断率分别为70.00%和47.06%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。EBUS-TBLB组和TBLB组在最长直径为≤3 cm并且>2cm的病变中的诊断率分别为77.78%和50.00%，差异有统计学意义(P<0.05)；对于≤2 cm的病灶，EBUS-TBLB组和TBLB组的诊断率分别为61.54%和37.50%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1TBLB组和EBUS-TBLB组不同病灶大小诊断情况比较[例(%)]

分组例数确诊例数病灶>3 cm例数 确诊例数病灶≤3 cm例数 确诊例数χ2值aP值aTBLB组8557(67.06)5141(80.39)3416(47.06)10.2610.002EBUS-TBLB组9775(77.32)5757(82.46)4028(70.00)3.4850.054χ2值2.3940.0764.013P值0.0840.4880.039

注：a为不同病灶大小比较的χ2值和P值

2.3超声探头与病灶的位置关系对活检结果影响：根据超声探头与病灶的位置关系,超声探头位于病灶内则超声图像显示病灶包绕超声探头，超声探头位于病变边缘则显示病灶位于超声探头一侧或不完全包绕超声探头，见图1、图2。本研究结果显示EBUS-TBLB组中病灶包绕超声探头68例，其中活检确诊59例，诊断率86.76%，病灶边缘临近超声探头29例，确诊16例，诊断率55.17%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2TBLB组和EBUS-TBLB组肺结节不同病灶大小诊断情况比较[例(%)]

分组3 cm≥结节直径>2 cm例数 确诊结节直径≤2 cm例数 确诊TBLB组2613(50.00)83(37.50)EBUS-TBLB组2721(77.78)137(61.54)χ2值4.4440.531P值0.0340.392

表3EBUS-TBLB组超声探头与病灶不同位置关系诊断率比较 [例(%)]

位置关系例数确诊例数未确诊例数病灶包绕超声探头6859(86.76)9(13.24)病灶边缘临近超声探头2916(55.17)13(44.83)χ2值11.571P值0.001

图1 病灶包绕超声探头左侧图显示CT左下叶后基底段结节，右侧图显示超声探头位于病灶内部

图2 病灶边缘临近超声探头左侧图显示CT右上叶后段结节，右侧图显示超声探头位于病灶边缘

3 讨论

临床上肺外周占位性病变的活检方法主要包括TBLB、CT导向下经皮穿刺肺活检和外科手术。外科手术创伤大、并发症多，一般不作为首选方法，CT导向下经皮穿刺肺活检定位准确，诊断率高[1]，在临床上应用较为普遍，但其存在放射接触、种植转移和较高的气胸发生率等缺点[2]。TBLB是经过支气管自然通道，无种植转移风险，气胸发生率也低，随着支气管镜新技术的不断发展，更多的医师选择经支气管透壁肺活检。准确定位是提高TBLB诊断率的重要因素，高分辨薄层CT有利于操作医师术前定位，床边C臂X光线在术中有辅助定位作用，但有放射接触弊端，并且X线本身不是立体显像，定位准确率并不高。支气管超声应用径向超声探头到达远端支气管目标病灶处，可清晰显示管腔内外病灶，从而准确定位目标病灶进行引导活检[3]。

影响TBLB诊断率的因素很多，病灶的大小是其中一个重要因素。黄禹等研究显示应用EBUS-TBLB对肺外周病变进行活检[4]，直径>3 cm病变的诊断率为78%，而≤3 cm病变的诊断率为44%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Kuo等研究也证实>3 cm病变的TBLB诊断率高于≤3 cm病变的诊断率[5]，分别为73.7%、57.1%。张素娟等研究则表明EBUS-TBLB在直径>2 cm的病变诊断率高于直径≤2 cm的病变[6]，78.7%、50.0%。本研究结果显示传统TBLB组和EBUS-TBLB组在直径>3 cm病灶的诊断率均高于直径≤3 cm的诊断率，差异有统计学意义(P<0.05)；对于≤3 cm并且>2 cm的病灶，诊断率也高于≤2 cm的病灶诊断率，结果与上述研究相似。

在EBUS-TBLB操作中，支气管超声对肺外周病灶可能相关的支气管分支进行探查，确定病灶所属的支气管以及测量病灶的深度，达到准确定位活检，从而提高TBLB的诊断率。有Meta分析研究显示EBUS-TBNA的诊断率在46%～84%之间[7]，本研究EBUS-TBNA诊断率77.32%，在其范围中。黄禹等研究表明EBUS-TBLB组诊断率为67%(36/54),高于传统TBLB组的诊断率为45%(23/51)，差异有统计学意义(P<0.05)[4]。本研究结果显示对于直径>3 cm的病变，EBUS-TBLB组和TBLB组的诊断率差异无统计学意义(P>0.05)，82.46 %比80.39%(P>0.05)；而对于≤3 cm的病变，EBUS-TBLB组诊断率高于TBLB组，70.00%比47.06%，差异有统计学意义(P<0.05)，特别是对≤3 cm并且>2 cm的病灶， EBUS-TBLB诊断率可从传统TBLB的47.06%提高到77.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究说明对于直径>3 cm的病灶，因病变往往累及较多支气管，通过审阅CT相对容易对病灶定位而进行TBLB，EBUS所起的作用偏小。EBUS主要提高了≤3 cm的肺外周占位性病变的TBLB诊断率，特别是≤3 cm并且>2 cm的病变。

TBLB过程中，活检钳在病灶内部获取标本的价值往往大于在病灶边缘获取标本，因肺外周占位性病变与所属支气管的位置关系多样性，支气管超声探头有时候难以到达病灶内部，只能抵达病灶边缘甚至不能探及病灶。EBUS探头与病灶的位置关系也是影响EBUS-TBLB诊断率的重要因素。Lin等研究显示超声探头位于病灶内的诊断率是其位于病灶边缘的8倍[8]。本研究也表明病灶完全包绕探头的活检诊断率明显高于探头位于病灶边缘的活检诊断率，诊断率分别为86.76%和55.17%，差异有统计学意义(P<0.05)，与lin等研究结果[8]相似。EBUS探头能否到达病灶内以准确定位病变受病灶与其所属分支支气管的关系影响，研究表明有支气管征的病灶活检诊断率更高，而有支气管征表明超声探头更容易到达病灶内部，因此，操作过程中尽量调整超声探头到达病灶完全包绕探头的支气管分支，以引导活检钳到达病变内部而非病变边缘，有助于提高TBLB诊断率。

总之，EBUS-TBLB是一项定位准确、安全、有效的技术，可明显提高直径≤3 cm的肺外周占位性病变的TBLB诊断率，病灶直径大小、超声探头和病灶的位置关系是影响诊断率的重要因素。本研究≤2 cm的病变例数偏少，需增大其样本量进一步研究分析。本研究亦存在选择偏倚，对于超声探头不能探及的病灶,例如某些<2 cm的或靠近胸膜下的结节，往往放弃TBLB而选择 CT引导下肺穿刺或外科手术。

4 参考文献

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[7] Wang Memoli JS，Nietert PJ,Silvestri GA.Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule[J].Chest，2012，142(2):385.

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