机械通气时间与肺部感染病原菌耐药性的相关性分析

陈媛媛，沈 鋭，谢发仁

(江苏省南京市中医院感染管理科，江苏 南京 210001)

有创机械通气是指借助于呼吸机以建立气道口通过与肺泡间的压力差为临床上呼吸功能存在异常或手术时需要采取机械通气以维持患者呼吸支持的一种通气方式[1]。作为一种有创的操作，容易引起与呼吸机使用相关的肺部感染，入院48 h后上机的患者，其上机后气道内分离出的病原菌可能因机械通气时间长短影响患者病原菌的耐药性[2-3]。为了解机械通气的持续时间与引发肺部感染的主要致病菌分布和药敏结果之间的关联，为合理选择抗生素提供依据，本文收集了从2014年1月1日～2015年12月31日之间入住我院重症监护病房行有创机械通气患者的病原学资料，进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年1月～2015年12月期间在我院重症医学科行机械通气时间≥48 h患者共96例，其中A组(48 h≥机械通气时间<6 d)52例，男38例，女14例，年龄45～89岁，平均(65.3±5.64)岁;B组(机械通气≥6 d)44例，男29例，女15例，年龄47～88岁，平均(64.9±6.73)岁。患者原发病为神经系统疾病19例，慢性阻塞性肺病18例，胸腹部手术18例，ARDS 11例，慢性肾脏病9例，恶性肿瘤13例，其他疾病8例。患者在使用机械通气之前无肺部感染。

1.2标本采集：对行有创机械通气持续时间≥48 h的患者，采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道的分泌物，放置于灭菌容器内并同时送细菌培养，连续两次均能培养出同一的优势菌株则此种菌株被确定为致病菌。

1.3细菌鉴定及药敏试验：细菌培养和鉴定按《全国临床检验操作规程》。细菌培养仪器为珠海型DL-96微生物培养系统，根据CLSI标准进行药敏分析并测定抗生素MIC值。

1.4肺部感染诊断标准：依据中华医学会2002年《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》中的诊断标准进行诊断[4]。

1.5统计学方法：采用 SPSS统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病原菌分离率与构成：肺部病原菌培养阳性者72例，占75% (72/96 )，其中，A组31例，占43.05%(31/72)， B组41例，占56.94%(41/72)。A组单一病原菌感染为19例，占61.29%(19/31)，2种和(或)2种以上病原混合感染为12例，占38.70%(12/31)；B组单一感染9例，占21.92%(9/41),混合感染32例，占78.04%(32/41)。共分离出病原菌136株，革兰阴性杆菌99株，革兰阳性球菌32株，真菌5株;其中，A组分离出革兰阴性杆菌41株、革兰阳性球菌12株、真菌2株，B组分别为58株、20株、3株。A组，B组主要的病原菌均为铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌多见,其中，金黄色葡萄球菌均以耐甲氧西林菌株(MRSA)为主。分离出的MRSA在A组患者机械通气<6 d,有4株、B组机械通气≥6 d有8株。两组患者不同的机械通气持续时间分离出的病原菌构成见表1。

表1两组下呼吸道分离出的病原菌分布

病原菌A组(n=31)机械通气<6 dA组(n=41)机械通气≥6 dG- 菌41(74.6)58(71.6)铜绿假单胞菌18(32.7)26(32.1)肺炎克雷伯菌7(12.7)12(14.8)鲍曼不动杆菌6(10.9)8(9.9)奇异变形杆菌4(7.3)5(6.2)嗜麦芽寡养单胞菌2(3.6)2(3.6)大肠埃希菌3(5.5)3(3.7)液化沙雷菌1(1.8)2(3.6)G+ 菌12(21.8)20(24.7)金黄色葡萄球菌4(7.3)8(9.9)其他8(14.5)12(14.8)真菌2(3.6)3(3.7)合计55(100.0)81(100.0)

2.2主要的病原菌对常用抗菌药物的敏感性：A组，B组下呼吸道分泌物培养的主要病原菌鲍曼不动杆菌(ABA)、铜绿假单胞菌(PAE)、肺炎克雷伯杆菌(KPN)、金黄色葡萄球菌对不同抗菌药物的敏感率分别见表2、表3。

表2机械通气时间对不同病原菌常用抗菌药物的敏感率比较(%)

抗菌药物PAEKPNABAA组 B组左氧氟沙星50.128.740.322.121.45.67阿米卡星55.031.360.042.638.113.2替卡西林/克拉维酸45.932.642.127.432.114.3派拉西林/他唑巴坦81.253.955.832.621.310.4头孢派酮/舒巴坦72.335.256.444.926.39.4头孢他啶62.328.948.123.617.88.7头孢吡肟54.732.142.421.319.67.3亚胺培南72.547.665.838.938.222.6氨曲南76.352.351.429.415.35.2妥布霉素66.665.352.341.324.96.3磺胺异恶唑15.33.418.67.217.84.0米诺环素42.126.680.352.391.678.2

注：A组机械通气<6 d、B组机械通气≥6 d

表3两组金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的敏感率(%)

抗菌药物A组组机械通气<6 dB组机械通气≥6 d青霉素5.350苯唑西林5.240头孢唑琳00头孢呋辛3.260头孢曲松2.960亚胺培南7.325.4左氧氟沙星4.480阿奇霉素4.420克林霉素5.320庆大霉素4.150利福平3.120万古霉素100.00100利奈唑胺100.00100磺胺异恶唑32.1221.25替考拉宁100.00100.00替加环素100.00100.00

3 讨论

ICU行有创机械通气的患者多病情危重且人工气道的建立破坏了支气管黏膜上皮细胞组织，气体未经过湿润及过滤直接进入肺泡破坏局部生理屏障引起局部防御能力下降[4]而此时定植在鼻腔、咽部、支气管部位的细菌可随着插管、反复吸痰等操作下移至肺部最终导致患者发生肺部感染。因此，选择合适的抗生素对在不影响治疗结果下尽量缩短通气时间和控制感染均有着重要的临床意义[5]。有创机械通气是指借助于呼吸机以建立气道口通过与肺泡间的压力差为临床上呼吸功能存在异常或手术时需要采取机械通气以维持患者呼吸支持的一种通气方式[1]。作为一种有创的操作，容易引起与呼吸机使用相关的肺部感染，入院48 h后上机的患者，其上机后气道内分离出的病原菌可能因机械通气时间长短影响患者病原菌的耐药性[2-3]。本研究发现，ICU患者虽然有创通气持续时间不同，但气道内分离出的病原菌的种类类似，且以混合感染为主，病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，其次为革兰阳性球菌，前四位分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。

本研究显示，机械通气患者肺部感染率为75%，其病原菌76%为革兰阴性杆菌，21.6%为革兰阳性球菌，2.4%为真菌。通过对两组患者气道内分泌物所检出的病原菌经过分类比较,结果发现机械通气持续时间≥6 d的患者的气道分泌物中分离培养出的革兰染色阴性的病原菌对部分抗生素的耐药情况更加严重，耐药的严重程度是随机械通气时间的延长而逐步增加；而分离出的革兰染色阳性球菌，主要以耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌株(MRSA)为主。两组患者气道内分泌物分离出的菌株对常用抗生素的敏感率经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、碳青霉烯类等耐药均很严重，敏感率低于10.00%，对复方磺胺磺胺异恶唑的敏感率相对较高，为21.25%～32.12%，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、加环素敏感率为100.00%。而机械通气的时间越长患者感染金黄色葡萄球菌的几率越高，对于感染耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌株的患者，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素仍是合理的治疗选择。

综上所述，我院有创机械通气患者下呼吸道病原菌分离阳性率高，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(MRSA)是最常见的病原菌。上述病原菌对临床常用的抗生素耐药多较严重，机械通气时间越长多重感染的机会越高，机械通气持续时间超过6 d可使菌株对部分抗生素的耐药情况更加严重，故缩短机械通气时间对减少肺部感染及菌株对抗生素的耐药情况有显著效果。

4 参考文献

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[5] 杜昀泽，刘林林，刘慧敏.综合ICU慢性阻塞性肺病患者感染病原菌及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2007,17(3)：1438.

[6] 黄效模，郭 军，张 谦，等.有创机械通气抢救急危重症患者215例体会[J].吉林医学，2012,33(5):988.