肛瘘挂线术与肛瘘切除术在治疗低位单纯性肛瘘中的效果对比

蔡浩武，陈志明，王红旭

(广东省英德市人民医院普外科，广东 英德 513000)

肛门直肠隐窝处腺体分泌润滑液促进排便，在炎性反应等综合原因刺激下发炎，形成脓肿，脓肿破溃、流出，在肛管直通外界皮肤处形成肛瘘[1]。肛瘘无法自愈，严重影响患者正常生活，需要手术治疗。其中肛瘘多发低位肛瘘，手术方式目前临床有肛瘘挂线术与切除术两种手术方案，为予单纯性低位肛瘘患者提供更优质的手术方案，选取我院近期行手术治疗患者69例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取在我院2014年2月～2017年10月收治的69例低位单纯性肛瘘患者，其中实施挂线术41例为挂线组，病程1.2～35.0个月，年龄18～66岁，平均(35.8±12.8)岁；另28例实施切除术为切除组，病程1.4～29.0个月，年龄17～61岁，平均(34.9±11.8)岁。对比两组资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合低位单纯性肛瘘诊断；②要求手术治疗；③可耐受麻醉；④可配合术后换药。排除标准：①凝血功能障碍；②瘢痕体质；③对手术或麻醉不耐受；④临床资料不完整；⑤精神异常者。

1.2治疗方法：两组均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或骶管麻醉，取左侧卧位或截石位或折刀位。

1.2.1挂线组：沿瘘管走向从外口缓慢插入探针，内口穿出，将探头端弯曲，从肛门口拉出。将带有橡皮筋的粗丝线绑在探针头上，然后将探针连同橡皮筋由内向外拉出，用橡皮筋贯通瘘管。切开瘘管内外口之间的皮肤组织。提起拉紧橡皮筋紧贴肌肉组织将其钳夹，在血管钳下方用粗丝线双重结扎橡皮筋。然后松开血管钳。术后每天坐浴换药。

1.2.2切除术组：依挂线组方法从外口插入探针，内口穿出，评估瘘管走向与括约肌关系，然后完成瘘管全层切开。必要时，采取注射亚甲蓝明确内口。切开后，刮除瘘管壁坏死和肉芽组织。电刀切除全部瘘管壁、内口及瘘管周围所有瘢痕组织。使创口完全敞开，修整创面皮肤，要求宽度等于或略大于深度，彻底止血。部分肛瘘可切口Ⅰ期缝合。术毕在切口填塞凡士林纱布，覆盖纱布。每天高锰酸钾坐浴，换药。

1.3评价标准[2]：记录两组患者住院时间、愈合时间、并发症(包括切口感染、长期不愈合、瘢痕愈合、肛门变形、肛门狭窄、排便失禁等)与复发率(术后随访3～6个月，统计患者从出院至随访期末发生复发例数)

2 结果

挂线组出现1例复发，瘢痕处硬结。切除组1例复发。切除组疤痕疼痛3例，2例部分缝合后感染。1例肛门皮肤缺损。两组患者住院时间、愈合时间、并发症与复发率比较，挂线组愈合时间均大于切除组，挂线组术后并发症发生率少于切除组，差异具有统计学意义(P<0.01)。两组住院时间及复发率差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生肛门失禁情况。详见表1。

表1两组患者住院时间、愈合时间、并发症与复发情况比较

组别例数住院时间(x±s,d)愈合时间(d)并发症[例(%)]随访复发[例(%)]挂线组416.02±3.5520.871(2.44) 1(2.44)切除组285.17±1.3018.356(21.43) 1(3.57)t/χ2值1.3932.5004.9820.074P值0.1690.0150.0260.785

3 讨论

低位肛瘘是指瘘管位于外括约肌深部以下，只有一个外口和瘘管。外口距离肛缘较近，多在3～5 cm。肛瘘作为肛肠科常见疾病，因其起病隐匿，患者多因患病部位隐私，而不愿意就医，延误了最佳治疗[3]。其中肛周脓肿破溃后形成瘘道经久不愈从而形成肛瘘，其中低位单纯性肛瘘临床较为常见，究其原因为肛门直肠隐窝炎性反应所引起，也就是肛瘘的内口所在。就肛瘘而言，手术是首选的治疗方法，如果延误治疗简单的肛瘘可进展为慢性脓肿或复杂肛瘘，因此需要及时干预治疗。常规抗炎治疗并无法根治，单纯的低位肛瘘一般手术效果较好，但术后反复发作和排便失禁是外科医师惧怕的两个主要因素。

挂线治疗原理是如果脓液没有彻底清除，有感染的存在，瘘道就不会闭合，瘘管被局部切除后，外口皮肤会比内口更易于闭合。因此，外部瘘口较早愈合，而瘘口内的感染病灶无法排出，将反复出现脓肿/感染。通过挂线治疗保持瘘道开放和引流一段时间，可逐步完成脓液和感染灶的清除。挂线放置不但阶段性切割括约肌，同时起到脓液引流，促进纤维化目的，形成成熟引流通道，达到治疗效果。但是肛瘘仍有一部分人会出现排便功能障碍，挂线初期不适、疼痛，还有减低肛门压力，导致肛管畸形收缩，愈合期相对长。

肛瘘切除术因在手术过程中，将肛瘘瘘道组织完全切除，清除了慢性炎性反应及瘢痕组织，愈合时间较肛瘘挂线相对较快。术后坚持换药使切口愈合，使新鲜肉芽生长，但若清除不彻底或换药不及时，可出现假愈合再次形成瘘道[4]。在手术过程中因麻醉使肛门括约肌肉松弛弛，在深处切除肛瘘时，破坏括约肌，易造成术后失禁[5-6]。如果没有十分把握的情况下，在尽可能切除瘘管组织的基础上，挂线也是一种“保险”的方法。切除术形成较大创面，常有肉芽组织不能填满创面使肛门缺损畸形，形成疤痕多。若缺损过大，形成疤痕较大可影响肛门收缩及舒张功能。由于缺损畸形关闭不严也可少量漏气、漏便，使少数患者术后伴有轻度肛门失禁样改变或使缺损对侧黏膜相对外露而伴有少许潮湿感。临床上主流治疗低位肛瘘手术方式为挂线术与切除术，但是两种手术方式的优劣之处目前临床研究较少。本试验挂线组术后并发症发生率低于切除组，差异具有统计学意义(P<0.01)。两组复发率差异无统计学意义(P>0.05)。笔者认为，在肛瘘手术中，影响手术预后结果的因素较多，如手术操作者、肛瘘内口的准确位置、术后清创换药、日常维护等。因此选择不应过于单一一种方法。

综上所述对于低位单纯性肛瘘患者，肛瘘挂线术相对愈合时间均较长，并发症较少，切除术愈合时间短，住院时间无明显差异。在临床手术方式的选择中，应针对患者实际情况制定手术方案。但本研究仅针对入选患者进行有效期为3～6个月的随访，因此仅获得短期临床效果，希望临床延长随访时间，以获得两种手术方式的长期效果，为低位单纯性肛瘘患者提供更优质的手术治疗方案。

4 参考文献

[1] 韩 宁,王业皇.肛瘘手术治疗中内口处理方式研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(6):104.

[2] 檀建永,郭以滨,侯德良,等.肛瘘切开术与切除术在低位单纯性肛瘘治疗中的临床对比研究[J].河南外科学杂志,2017,23(6):8.

[3] 陈朝文,彭 勃.肛瘘手术方式的选择和术后切口管理[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(12):1197.

[4] 马兰斌.肛瘘瘘管剔除与对口引流保留皮桥术联合应用治疗单纯性肛瘘的临床效果观察[D].石家庄:河北医科大学,2017.

[5] Xu Y,Liang S,Tang W,et al. Meta-analysis of randomized clinicaltrials comparing fistulectomy versus fistulotomy for low anal fistula[J].Springerplus,2016,5(1):1722.

[6] 霍振楠.肛瘘切除术联合混合痔外剥内扎术治疗肛瘘伴混合痔的可行性分析[J].吉林医学,2016,37(4):837.