组合型透析对维持性透析患者生存质量影响的研究

蔡凯鹏，芮玩珠，李 环

(1.汕头市中医医院，广东 汕头 515031；2.汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041)

慢性肾功能衰竭(CRF)是所有原发性或继发性肾病持续发展的最终转归，终末期时肾小球滤过率小于15 ml/min，称为终末期肾病，也称为尿毒症期。我国每年终末期肾病的发病率逐年增加，增长率高达18.7%[1]，随着医疗技术的发展，人们对于慢性肾功能衰竭(CRF)的治疗方法也有了进一步研究，透析技术也日趋成熟，治疗的目的不再单纯的停留在生存阶段，而且还要尽量减少透析的并发症和提高患者的生存质量。长期的血液透析会带来各种并发症[1]，降低患者的生活质量，如何选择不同的血液透析方式成为亟待解决的问题。本文主要研究单纯血液透析(HD)及血液透析联合血液灌流(HD加HP)对患者生存质量等的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：将选取的80例患者使用单盲法随机分为两组，血液透析组(HD组)40例，男23例，女17例，年龄28～76岁，平均(45.48±15.68)岁，原发病为慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病12例，高血压肾病4例，狼疮肾炎3例，乙型肝炎相关性肾炎1例，慢性肾盂肾炎1例，梗阻性肾病1例，痛风肾1例。血液透析联合血液灌流组(HD加HP组)40例，男25例，女15例；年龄32～75岁，平均(44.48±12.68)岁，原发病为慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病10例，高血压肾病5例，狼疮肾炎2例，乙型肝炎相关性肾炎2例，慢性肾盂肾炎1例，梗阻性肾病1例，痛风肾1例。两组患者一般资料比较， 差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2纳入标准及排除标准：①纳入标准：选取80例在我院维持性血液透析4年以上的患者，78例使用动静脉瘘，2例使用半永久血透长期管。无血液灌流禁忌证且患者知情同意并签署知情同意书。②排除标准：a.伴精神类疾病或心理、神经方面疾病，认知行为异常者；b.合并严重的心脑血管疾病、严重的糖尿病等心身疾病者；c.近期服用过抗焦虑、抗抑郁药物者。

1.3方法：HD组采用常规血液透析，3次/周，HD加HP组除常规血液透析外，加用HP，先HD联合HP 2 h，2 h后去除灌流器，继续行HD 2 h，1次/2周。HD组使用瑞典GambroAK-96血液透析机，透析器为Nipro三醋酸空心纤维器；HDP使用珠海丽珠 HAl30型树脂血液灌流器。碳酸氢盐透析液，常规肝素抗凝。分别于治疗前及治疗后3个月进行SF-36问卷调查及皮肤瘙痒程度调查、营养状况及代谢指标监测。

1.4观察指标

1.4.1生存质量调查表，按SF-36中的的躯体功能等8个方面对两组治疗前后的生存质量进行评价。生存质量量表各维度得分用李克累计法，对治疗前后患者的生存质量按最后题值计算原始分，再用标准公式计算转换分数[2]。

1.4.2皮肤瘙痒评分：采用可视模拟评分法，即使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痒，10分表示难以忍受的瘙痒，评测时将有刻度的一侧背向患者，根据患者的自身感受，在0～10分之间标出自己的瘙痒程度，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为中，>8分为差[3]。

1.4.3营养状况及代谢指标检测：两组在治疗前、治疗后3个月行血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清钙(Ca++)、血磷(P+++)、甲状旁腺素(PTH)测定。

2 结果

2.1两组治疗前后生存质量比较：生存质量计分两组治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。HD组治疗前后生活质量无明显差异(P>0.05)。HD加HP组治疗后生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精力、精神健康等方面均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后相比，HD加HP组在生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精力及精神健康方面评分较HD组高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明HD加HP在改善患者生理功能、生理职能、躯疼痛、社会功能、精力及精神健康方面优于HD组，见表1。

组别HD组 治疗前 治疗后 HD加HP组 治疗前 治疗后 生理功能49.65±6.9852.13±6.3448.52±8.3164.3±14.78①②生理职能33.75±17.2738.12±31.2131.25±18.3561.84±21.84①②躯体疼痛33.38±16.6934.13±28.8435.25±13.4958.88±26.61①②一般健康感受38.25±15.3841.25±18.7736.50±14.6041.75±16.82社会功能47.97±6.9349.48±8.3446.60±11.1562.42±10.59①②精力37.13±13.4940.88±13.9435.50±14.4557.13±14.97①②情感职能53.88±13.5654.88±13.4052.00±10.6756.38±17.58精神健康40.55±10.9342.70±4.7139.18±12.0164.10±13.68①②

注：与治疗前相比，①P<0.01；与HD组相比，②P<0.01

2.2皮肤瘙痒疗效比较：两组治疗前瘙痒评分无明显差异(P>0.05)，HD组治疗后瘙痒评分无明显改善，HD加HP组治疗后瘙痒评分均明显下降，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后瘙痒评分相比，HD加HP组明显较HD组低(P<0.05)，说明HD加HP组能更好地改善患者的瘙痒情况，见表2。

2.3营养状况及代谢指标比较：两组治疗前各项指标无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后ALB、PA、Ca均较治疗前明显升高，血磷较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，HD组治疗前后PTH无明显下降，差异无统计学意义(P>0.05)，HD加HP组治疗后PTH明显较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后ALB、PA、Ca++、P+++值相比，差异无统计学意义(P>0.05)，HD加HP组治疗后PTH值较HD组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，说明HD加HP能更有效的降低患者的甲状旁腺素。见表3。

组别例数治疗前评分治疗后评分HD组406.95±1.305.62±0.61HD加HP组407.00±1.452.03±0.80①②

注：与治疗前相比，①P<0.01；与HD组相比，②P<0.01

组别例数时间ALB(g/L)PA(mg/L)Ca++(mmol/L)P+++(mmol/L)PTH(pg/L)HD组40治疗前26.52±3.69223.85±59.572.04±0.172.37±0.30536.10±147.26治疗后29.78±2.18①262.73±54.07①2.23±0.11①2.18±0.31①543.85±163.99HD加HP组40治疗前27.73±3.47213.85±52.401.98±0.152.39±0.23547.35±164.52治疗后30.28±3.05①273.78±44.82①2.28±0.14①2.07±0.26①350.35±77.14①②

注：与治疗前相比，①P<0.01；与HD组相比，②P<0.01

3 讨论

慢性肾功能衰竭(CRF)是所有原发性或继发性肾病持续发展的最终转归，终末期时肾小球滤过率小于15 ml/min，称为终末期肾病，也称为尿毒症期。近年来CRF人数呈逐年增加趋势，发病率占自然人群的50～200/100万[4]。目前针对该病主要选择血液透析、腹膜透析、肾移植三种方法，因肾移植所需的条件限制，血液透析及腹膜透析仍是最常用的方法。长期血液透析治疗虽能改善患者晚期肾脏病变所带来的症状，但仍不能完全替代肾脏的功能，会产生各种并发症[1]。疾病所带来的不适、心理负担以及经济压力等，常常导致患者生活质量明显下降[5]。本研究显示，HD加HP组治疗后生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精力、精神健康等方面均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，而HD组治疗前后各方面评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两组治疗后相比，HD加HP组在生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精力及精神健康方面评分较HD组高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明HD加HP组较HD更能有效改善患者生活质量。单纯的血液透析治疗方式虽然能够有效地清除肌酐、尿素等小分子水溶性毒素，但却不能有效地清除中大分子毒素，易出现各种代谢紊乱、皮肤瘙痒等情况，影响患者生活质量[6-7]。

皮肤瘙痒是长期血液透析患者常见的并发症，关于其机理目前仍不完全明确， 多数研究表明可能与皮肤干燥、皮下肥大细胞增生、组胺等物质释放增多、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺机能亢进等有关[8-9]。PTH是由80多个氨基酸组成的多肽，是分子量接近10 000的中分子物质，也是目前已知的引起尿毒症皮肤瘙痒的重要物质[10]。单纯的血液透析对于清除PTH等中大分子毒素效果差，而血液灌流对中大分子的毒素有较高的清除率[11]，可有效的清楚PTH等中大分子毒素，本研究表明，HD组治疗前后瘙痒评分值及PTH值无明显降低，而HD加HP组治疗后瘙痒评分值及PTH值较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05),表明加用血液灌流后可有效降低患者的瘙痒情况。

综上所述，血液透析联合血液灌流可更好的改善患者的生存质量，降低患者的PTH值减轻患者瘙痒症状，值得在临床上推广。

4 参考文献

[1] 李元红，李 静，程丽娟，等.组合型人工肾技术对维持性血液透析患者生活质量的影响及护理干预的意义[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13(11)：998.

[2] 张松箐，严孙杰，刘新秀，等.糖代谢紊乱患者的血管内皮细胞功能变化[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22 (1)：11.

[3] 邢 洁.尿毒症患者皮肤瘙痒症发病机制与治疗进展[J].浙江中西医结合杂志，2011，21(2)：137.

[4] 郁正亚，谭 力.透析用血管通路建立手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：3.

[5] 邓明援.84例维持性血液透析患者的生存质量及其影响因素的健康问卷调查[J].国际医药卫生导报，2009,15(4):106.

[6] 毛明英，李明鹏，陈德政.组合型人工肾对长期透析患者的睡眠质量影响[J].四川医学，2013，34(7): 1104.

[7] 金东华，石永兵，何涛袁，等.组合型人工肾对尿毒症中分子毒素清除的疗效观察[J].苏州 大学学报院医学版.2012，32(4): 561.

[8] 王树龙，王 婕，贾 冶，等.尿毒症性皮肤瘙痒发病机制的研究进展[J].中国老年学杂志，2013，33(6)：1484.

[9] 潘松球，黎琪.尿毒清对尿毒症血液透析患者钙磷代谢及甲状旁腺激素的影响[J].广西医学，2010，32(1)：64.

[10] 胡炀琳，张 璜，万 胜，等.甲状旁腺切除术对尿毒症患者难治性继发性甲旁亢的疗效观察[J].临床肾病杂志，2013，13(3)：114.

[11] 李元红，李 静，程丽娟，等.组合型人工肾技术对维持性血液透析患者生活质量的影响及护理干预的意义[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13(11)：998.