微创LISS与T型钢板固定术治疗胫骨平台骨折的疗效对比观察

易 龙

(中铁二局集团中心医院骨科，四川 成都 610031)

胫骨平台骨折(Tibial plateau fracture)是临床常见的关节部骨折，约占所有下肢骨折的5%～8%，多由撞击、坠落等使膝关节遭受内外翻或旋转的高能暴力及轴向压力所致[1]。其损伤机制复杂，骨折类型较多，常累及负重关节面，并伴有韧带和半月板损伤。手术治疗适用于大多数胫骨平台骨折，目前临床主要采用切开复位内固定术治疗，其中微创LISS是符合BO原则的一种新型内固定系统，较传统钢板内固定术具有微创、保护骨折部位血运和生理固定的优点[2]。本研究通过对LISS与T形钢板固定术治疗胫骨平台骨折疗效比较，为临床内固定方式的选择提供参考经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2015年6月～2017年9月我院骨科收治的52例胫骨平台骨折患者为研究对象，纳入患者均符合《2015胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》临床诊断标准及手术适应证[3]。随机将52例患者分为两组，各26例。观察组行LISS内固定术，男17例，女9例，年龄20～67岁，平均(36.73±4.37)岁，骨折根据Schatzker分型，SchatzkerⅡ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型10例，Ⅵ型5例。对照组行T型解剖钢板固定术，男15例，女11例，年龄21～65岁，平均(37.26±3.85)岁,SchatzkerⅡ型2例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型9例，Ⅵ型6例。两组患者性别、年龄、骨折Schatzker分型及致伤原因、合并伤等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

1.2手术方法：两组患者均采用全身麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉，取仰卧位，患肢垫高。

1.2.1对照组：采用T型钢板固定术，在髌骨上缘外侧2.5 cm处向下做弧形切口，沿髌韧带外缘向下至胫骨结节，根据骨折波及范围与选择钢板长度，沿胫骨嵴外侧向下延长。切开皮下组织及外侧关节囊，沿髌韧带外侧切开骨膜，行骨膜下剥离，充分显露胫骨平台，将平台骨折整复，使塌陷的关节面恢复平整。骨质压缩缺损处植骨填充，以2枚克氏针横穿固定。以C型臂X线透视确认关节面复位良好后，取长度合适的T型钢板，按胫骨上端内髁或外髁塑形，保持膝关节外翻5°～8°角。整复各骨折片，持骨器固定。如内髁粉碎骨折片小，拉力螺钉固定不牢时取髂骨块植入髓腔，用2枚螺钉穿行固定。再按骨折片位置，先在内外髁部拧入骨松质螺钉1～3枚。如骨折类型所限，只能通过钢板拧入1枚螺钉固定内外髁时，则应在内外髁骨片其他部位再拧入骨松质螺钉或骨皮质螺钉1～2枚，以确保牢固的稳定性。然后拧满其余各螺钉，钢板远端应有2～3枚螺钉。术中同时探查半月板和韧带，合并损伤者给予修复。

1.2.2观察组：行LISS内固定术，采用膝前外侧入路，自胫骨结节近端约5 cm处做弧形切口，向上至股骨远端前外侧，长7～9 cm。充分暴露关节面，整复平台塌陷及骨折，骨质缺损较大处以自体或异体骨植骨填充，参照内侧平台高度使关节面恢复解剖结构，干骺端及骨干骨折可使用牵引器通过手法复位并维持力线，C臂X机透视见关节面平整、骨折复位满意后，在骨膜和胫前肌之间将LISS钢板置入前筋膜室，保持钢板远端与骨始终接触的情况下，沿骨干方向插入。钢板远端应位于胫骨的前外侧，近端位于胫骨平台外侧。C臂X机确定钢板位置准确后，克氏针通过定位器放置在钢板的近端和远端以确定定位器和胫骨的关系。注意钢板必须平整地贴附于胫骨外髁。通过LISS钢板插入导向手柄最近端的克氏针孔和固定螺栓，使用克氏针对钢板进行暂时固定，仔细检查钢板的位置和患肢复位后的长度。C臂X机透视再次确认骨折复位无误与钢板位置正确后，拧入LISS锁定螺钉。骨折远端、近端各置入4枚锁定螺钉。常规冲洗并关闭切口。

1.3术后处理：患者术后持续负压引流，应用长腿石膏前后托固定患肢并抬高以促进消肿。常规给予抗生素预防感染，1～2 d后拔出引流管。术后第2天开始行股四头肌收缩活动，3～5 d可去除石膏托用CPM进行被动膝关节活动。但对于合并韧带和半月板损伤的患者，需固定5～6周，然后开始用CPM进行被动锻炼。下地负重时间应根据复查的X线片决定。

1.4评价指标：观察比较两组手术时间、术后骨折愈合时间及术后并发症发生情况，并采用HSS评分系统，分别于术后6个月、12个月对两组患者膝关节功能进行评价。HSS评分标准包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及稳定性10分[4]，总分100分，优≥85分，良70～84分，可60～69分，差<60分。

2 结果

2.1两组手术时间及术后评价指标比较：与对照组比较，观察组手术时间明显缩短，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。两组术后平均骨折愈合时间相当，分别为(12.87±1.22)周与(13.65±2.19)周，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后6个月膝关节功能HSS评分明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而术后12个月两组患者膝关节功能均恢复良好，HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组疗效比较：两组患者均获得随访，时间6～30个月，平均(16.53±6.12)个月，观察组膝关节功能优良率为88.46%(23/26)，对照组为80.77%(21/26)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.736，P>0.05).

2.3两组并发症比较：观察组出现骨折延迟愈合1例，创伤性关节炎1例，未发生切口感染、内固定松动或断裂等并发症，关节面复位良好，并发症发生率为7.69%(2/26)。对照组出现骨折延迟愈合2例，创伤性关节炎3例，内固定松1例，未发生切口感染、内固定断裂等并发症，并发症发生率为23.08%(6/26)。组间比较差异具有统计学意义(χ2=5.147，P<0.05)。

表1两组患者术前一般资料比较[例(%)]

项目观察组对照组χ2值P值例数2626致伤原因 交通意外伤14(53.85)16(61.54) 高处坠落伤8(30.76)7(26.92)1.2270.772 其他伤4(15.38)3(11.54)患侧 左侧11(42.31)9(34.62)0.8310.611 右侧15(57.69)17(65.38)合并伤 前交叉韧带3(11.54)2(7.69) 侧副韧带4(15.38)3(11.54)1.3060.825 半月板7(26.92)5(19.23)

组别例数手术时间(min)骨折愈合时间(周)膝关节功能HSS评分(分)术后6个月 术后12个月观察组2696.72±16.312.87±1.2286.17±7.0291.34±6.81对照组26129.53±21.813.65±2.1972.46±6.7590.62±7.13t值12.7061.4735.0130.733P值0.0040.1430.0210.672

3 讨论

胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，内外侧分别有内/外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，一旦发生骨折，使内外平台受力不均，导致关节面塌陷、劈裂，同时合并韧带和半月板损伤。由于损伤机制复杂，骨折类型较多，其治疗一直是创伤骨科临床的一大难点，如处理不当，可能导致继发退行性骨关节炎[4]，严重影响患者预后。目前胫骨平台骨折主要以手术治疗为首选方法，目的是尽量恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持轴向对线、稳定性及膝关节的活动功能[5]。胫骨平台骨折为关节内骨折，采用传统钢板内固定术治疗可以达到解剖复位和内固定的稳定性，符合AO原则，已成为一种比较成功的技术，但术中为保持精确复位，内置入体的放置和固定都需要广泛的手术暴露，结果造成额外血管损伤，加之术中对骨折块软组织及骨膜的剥离，增加了骨折延迟愈合、感染等并发症的发生几率[6]。近年来，以生物学固定(Biological osteosynthesis，BO)为原则，设计的微创内固定系统(LISS)被广泛应用于创伤骨科。LISS是符合MIPO技术要求的典型内固定方法，结合了髓内钉和解剖钢板的优点，螺钉钢板锁定为整体，经皮插入对骨表面压迫少，可较好地保留骨折局部血供，提供骨折愈合的生物学条件[7]。其固定靠自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性维持，固定可靠，避免了退钉现象，非钢板与骨面摩擦产生固定效果，使钢板对骨膜的干扰较小，尤其适合老年骨质疏松患者。LISS钢板预先解剖塑形，使之更能贴合骨面，可作为复位和恢复解剖力线的参照，并可避免干骺端骨折或胫骨平台骨折所产生的塌陷[8]。与传统钢板螺钉内固定术比较，术后感染、螺钉松脱导致内固定失败及延迟愈合、骨不连等并发症的发生率明显降低。翁天才等通过对LISS与传统切开复位内固定术治疗49例胫骨平台骨折的疗效比较[9]，认为LISS在手术时间、术中出血、住院时间及骨折愈合时间方面明显少于传统内固定术，且更有利于膝关节功能恢复。国内文献研究显示[10-11]，LISS内固定治疗复杂胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ型、Ⅵ型)的疗效明显优于解剖钢板内固定，术后骨折愈合时间短、并发症少，适合老年骨质疏松患者。赵星等利用计算机检索Pub Med、中国知网(CNKI)、CBM等文献数据库[12]，查找所有比较LISS和解剖钢板治疗复杂胫骨平台骨折的RCT，通过筛选共纳入11篇相关研究文献，采用RevMan5.3软件进行Meta分析，其结果显示，LISS在手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率方面均优于解剖钢板内固定术，且安全性更高。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间明显缩短，术后6个月膝关节功能HSS平均评分(86.17±7.02)，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而两组术后平均骨折愈合时间相当，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均获得6～30个月的随访时间，平均(16.53±6.12)个月，观察组膝关节功能优良率为88.46%(23/26)，对照组为80.77%(21/26)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.736，P>0.05)。两组均出现骨折延迟愈合、创伤性关节炎等患者，未发生切口感染、内固定断裂等并发症，观察组并发症发生率为7.69%(2/26)，对照组并发症发生率为23.08%(6/26)，组间比较差异具有统计学意义(χ2=5.147，P<0.05)，与上述文献报道基本一致。表明LISS是治疗胫骨平台骨折的首选内固定方法，尤其在复杂胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ型、Ⅵ型)合并干骺端骨折的治疗，较T形钢板固定术更具优势，值得临床推广应用。

4 参考文献

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学(第4版)[M].北京:人民军医出版社,2012:756.

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[5] 李国胜,边朝辉,刘明礼.胫骨平台骨折的手术治疗选择及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(12)：1305.

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[12] 赵 星,祝少博,李景峰,等.LISS钢板和解剖钢板治疗复杂胫骨平台骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志,2016，23(14):1275.