腹腔镜下巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠的安全性评价

秦 伟，石群峰

(广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530003)

较长一段时间的临床观察发现，小儿先天性巨结肠患者由于身体各器官及系统的功能尚未发育完全，手术治疗存在的风险因素较多[1]。伴随着外科手术技术的不断进步和手术器械的不断丰富，近年来小儿先天性巨结肠手术治疗存在的风险因素明显减少[2]。腹腔镜下巨结肠根治术为现阶段临床上治疗小儿先天性巨结肠的一种微创手术方式。本研究选取我院2015年6月～2017年8月期间收治的74例先天性巨结肠患儿作为研究对象，对该术式治疗小儿先天性巨结肠的安全性进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2015年6月～2017年8月期间收治的74例先天性巨结肠患儿作为研究对象。纳入标准：①经专科检查和影像学检查明确诊断为先天性巨结肠；②未合并其他畸形；③家属同意参与研究。排除标准：①全结肠型先天性巨结肠；②重要脏器功能异常；③结肠造瘘。根据先后入院顺序将74例患儿分为对照组和研究组，每组各37例。对照组男20例，女17例；年龄8个月～4岁，平均(2.08±0.52)岁；巨结肠类型：常见型11例，短段型14例，长段型12例。研究组男18例，女19例；年龄6个月～5岁，平均(2.11±0.53)岁；巨结肠类型：常见型13例，短段型13例，长段型11例。将两组患儿的一般资料录入统计学软件中进行统计学处理，结果显示组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究在获取医院伦理委员会批准的前提下开展，患儿家属均签署临床研究知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组：对照组患儿实施经肛门根治术，即麻醉后，取截石位，使用标志线在预计的直肠黏膜切口处缝合4针作为牵引，前壁以上述方法在齿状线2～3cm处作牵引，后壁在齿状线0.5～1.0 cm处做牵引。使用电刀环形切割肠黏膜，由黏膜下层、肌层间向上分离黏膜管5～10 cm，至腹膜反折点将肌鞘切开进入腹腔。切开直肠肌鞘正中至黏膜下端，将近端结肠拖出肛门外。紧贴肠管剥离肠系膜，直至结肠脱出长度大于狭窄段15～20 cm。固定拖出结肠和直肠肌鞘，本组有3例狭窄段较长的患儿在左中腹开4 cm长的小切口，松解脾结肠韧带及结肠系膜，使病变肠管完全脱出肛门外，最后均在距离肛缘外1 cm处将病变结肠切除，使用可吸收线缝合下端结直肠黏膜，手术结束。

1.2.2研究组：研究组患儿实施腹腔镜下巨结肠根治术，即麻醉后，在脐窝做5 mm纵向切口进入腹腔，置入Trocar，然后30°角置入腹腔镜，建立气腹，维持腹压8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，探查腹腔及肠管情况。直视下分别于左侧锁骨中线肋缘下0.5～1.0 cm交界处和右下腹腹壁下动脉外侧建立Trocar，明确病变位置后，用无损伤抓钳提起预切除结肠，充分显露肠系膜，用超声刀于肠系膜血管第2弓处电凝离断肠系膜，向远端乙状结肠直肠壁分离，紧贴直肠壁分离，紧贴直肠后壁向下分离至直肠后间隙，保护输尿管，再于直肠后由直肠两侧向前分离，直至直肠腹膜返折下方0.5～1.0 cm。转而分离近端结肠，视结肠病变范围逐渐分离乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部或末端回肠，检查腹腔无脏器损伤和活动性出血后，手术转至会阴部。沿齿状线与肛周皮肤缝合4～8针，以显露肛管直肠黏膜，于直肠黏膜下注入1∶20 000肾上腺素生理盐水，于齿状线上0.5～1.0 cm处环形切开直肠黏膜，近端黏膜缝牵引线，向下牵拉牵引线，以保持直肠黏膜适当张力，在黏膜下向近端分离直肠黏膜，直达腹膜返折处，环形切开直肠肌鞘，完全游离直肠，无扭转的情况下，缓慢牵出腹腔内游离的结直肠，直视下再次确定肠管的病变范围，切除病变肠管，纵行剪开肌鞘，将近端肠管浆肌层与齿状线黏膜下组织缝合固定4～8针，间断缝合近端肠管全层与直肠黏膜切缘，肛门置入凡士林肛管并固定。再次建立气腹，探查腹腔，了解牵出的肠管有无扭转或血运障碍，有无活动性出血、内疝、腹腔内脏器损伤。拔除Trocar，手术结束。

1.3观察指标：本研究选取的观察指标包括术中出血量、术后并发症发生情况、肛门功能、术后住院时间。肛门功能评价标准：参照蒋胜昌研究中使用的肛门功能评价标准制定新的肛门功能评价标准[3]，评价两组患儿术后第72小时的肛门功能，共包括便意、便秘、失禁三项评价内容。①便意：有明显便意计2分，有轻微便意计1分，无便意0分；②便秘：排便正常计2分，轻度便秘计1分，严重便秘0分；③失禁：否计1分，是0分。总分0～5分，满分为优，3～4分为良，低于3分为差。

1.4统计学方法：应用SPSS 19.0版本统计学软件进行研究，数据进行统计学处理，计量资料组间差异检验采用独立样本t检验，计数资料组间差异采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿术中出血量比较：两组患儿手术均获成功，研究组患儿术中平均出血(13.04±2.55)ml，对照组患儿术中平均出血(18.10±2.60)ml，两组比较差异具有统计学意义(t=6.214，P=0.000)。

2.2两组患儿术后并发症发生情况比较：研究组患儿术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

组别例数切口感染肛门狭窄肠扭转肠梗阻发生情况对照组372(5.40)2(5.40)3(8.11)1(2.70)8(21.61)研究组371(2.70)0(0.00)1(2.70)0(0.00)2(5.40)①

注：与对照组比较：①χ2=4.163，P=0.041

2.3两组患儿肛门功能比较：术后第72小时，研究组37例患儿中，22例(59.46%)患儿肛门功能为优，14例(37.84%)患儿肛门功能为良，1例(2.70%)患儿肛门功能为差，肛门功能优良率为97.30%。对照组37例患儿中，16例(43.24%)患儿肛门功能为优，14例(37.84%)患儿肛门功能为良，7例(18.92%)患儿肛门功能为差，肛门功能优良率为81.08%。两组比较差异具有统计学意义(χ2=5.046，P=0.025)。

2.4两组患儿术后住院时间比较：研究组患儿术后平均住院(7.21±1.13)d，对照组患儿术后平均住院(10.78±1.09)d，两组比较差异具有统计学意义(t=10.169，P=0.000)。

3 讨论

先天性巨结肠为小儿较为常见的一种先天性肠道疾病，目前尚未完全明确该疾病的确切病因，多数研究者认为该疾病的发生与遗传因素存在密切关系[4]。由于先天性巨结肠可对患儿身体发育产生严重影响，因此建议及时接受治疗。手术为我国临床治疗先天性巨结肠的常用方法，早期应用的手术方式为传统腹部手术，但长期临床实践发现，该术式创伤性大，术后恢复慢，且并发症多，小儿患者多难以耐受[5-6]。现阶段，经肛门根治术为临床治疗小儿先天性巨结肠的常用方式，该术式与传统开腹手术比较安全性得到了一定程度的提高。

伴随着微创手术技术的迅速发展，近年来腹腔镜技术在小儿先天性巨结肠的治疗中得到应用[7]。本研究以经肛门根治术为对照，探讨腹腔镜下巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠的安全性。结果显示研究组患儿术中出血量少于对照组患儿，术后并发症发生率较对照组患儿低，表明该术式治疗小儿先天性巨结肠的创伤性更小且安全性更高。此外，研究组患儿术后第72小时的肛门功能优良率高于对照组患儿，术后住院时间短于对照组患儿，表明该术式能够改善患儿肛门功能，术后恢复更快。曹慧等的研究分别对A组、B组先天性巨结肠患儿实施腹腔镜下巨结肠根治术和传统经腹巨结肠根治术治疗[8]，结果显示A组共4例患儿发生术后并发症，而B组共11例患儿发生术后并发症，且在术中出血量、住院时间上A组均优于B组。本研究所得结果与曹慧等的研究结果基本保持一致。分析腹腔镜下巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠安全性更高的原因为腹腔镜监视下手术视野更加清晰、广阔，能够在直视下完成手术操作，减少组织损伤。此外，腹腔镜辅助下进行结肠游离，能够避免系膜血管结扎、缝扎等操作。

综上所述，本研究得出与肛门根治术比较，腹腔镜下巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠的创伤小、出血少、并发症少、安全性更高，更值得在临床上得到推广应用。

4 参考文献

[1] 孟庆磊,王旭辉,朱林超,等.腹腔镜辅助下Soave法治疗长段型巨结肠与开腹手术的临床疗效比较[J].医药论坛杂志,2016,37(11):35.

[2] 夏顺林,李向农,李 炳,等.腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术的中长期随访报告[J].临床小儿外科杂志,2015,14(6):512.

[3] 蒋胜昌.微创手术与经肛门Soave术治疗先天性巨结肠的临床效果、并发症及生活质量分析[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(10):761.

[4] 石群峰,李新宁.腹腔镜辅助Soave根治术治疗小儿先天性巨结肠的手术并发症及防治措施[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(3):177.

[5] 陈芳芳,付晓君,姜磊,等.腹腔镜下改良Soave术Ⅰ期治疗小儿长段型先天性巨结肠疗效观察[J].中华全科医学,2017,15(11):1846.

[6] 符策君,董 琦,林 海,等.改良Soave根治术与改良Duhamel根治术治疗小儿先天性巨结肠症的效果[J].中国现代医学杂志,2017,27(18):66.

[7] 苏义林,徐 兵,王忠荣.腹腔镜下巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠的疗效[J].安徽医学,2017,38(3):304.

[8] 曹 慧,张宏伟,刘丰丽,等.腹腔镜手术治疗小儿先天性巨结肠的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(11):855.