1 650例新农合脑梗死患者住院费用及影响因素分析

吴 芳，楚亚林，刘国琴，陈 珍，饶文博，李 迎

(遵义医学院管理学院卫生管理学教研室，贵州 遵义 563003)

脑梗死属于缺血性脑血管疾病，是一种慢性非传染性疾病，高居人群慢性疾病的前六位[1]，2012年全国综合医院脑梗死患者共计1 179 635例，其平均住院费用为7 241.3元[2]，约为2012年城镇居民全年人均可支配收入的29.48%，农村居民全年人均纯收入的91.47%[3]。该病种造成了患者和家庭严重的疾病负担，基于此，本研究以贵州省6县2013年新农合脑梗死住院患者为研究对象，分析其住院费用，了解其影响因素，为减轻患者疾病经济负担，提供参考依据。

1 资料与方法

1.1资料来源：数据来源于贵州省6县2013年新农合住院费用信息系统，研究对象为系统中诊断为脑梗死 (ICD-10编码：I63)的病例。剔除信息记录不全患者，最终纳入研究的共1 650例患者，包括社会人口学特征(性别、年龄和不同县份)和住院期间相关数据(住院天数、就医机构、补偿方式、就医方式和住院总费用 )。

1.2方法：回顾性分析贵州省6县2013年1月～2013年12月新农合住院病例中主要诊断为脑梗死 ( ICD-10 编码：I63)的1 650病例。费用情况来源于新农合住院费用信息系统。分别对其住院费用、影响住院费用的因素分析。应用Microsoft excel2007软件对原始数据进行整理，用SPSS17.0软件进行分析，分析方法是描述性分析、方差分析和多元线性回归分析，统计学检验水准α=0.05。

2 结果与分析

2.1脑梗死住院患者社会人口学情况：脑梗死住院患者住院费用和实际住院天数经正态性检验呈正偏态分布，以中位数代表平均水平，2013年6县总的新农合脑梗死住院病例为1650例，其中男899例(54.5%)，女751例(45.5%)。平均年龄(64.2±12.2)岁，年龄60岁以上患者1 176例，占71.3%。平均住院(13.1±17.3)d，住院总费用为10 904 703.5元，平均费用为4 178.8元，平均住院天数为9 d，住院平均费用和住院平均天数随着年龄段的增长而下降，6县中A县患者所占比例最少(0.36%)，但住院平均费用最高(7 473.4元)；C县患者例数所占比例最多(55.4%)，平均住院天数最长(10.1 d)；D县住院平均费用最少(3 469.1元)，平均住院天数最短(6.9 d)。见表1。

表11 650例脑梗死住院患者社会人口学特征

项目例数(%)住院费(元)平均费用(元)住院(d)性别男899(54.5)5 980 371.74 121.1 8.4女751(45.5)4 924 331.84 223.5 9.1年龄≤15 岁7(0.4)73 686.35 893.7 10.316～44岁106(6.4)976 153.25 579.7 10.545～59岁361(21.9)2 778 873.24 618.7 9.5≥60岁1 176(71.3)7 075 990.83 968.98.3地区A县6(0.4)68 589.57 473.4 8.5B县173(10.5)1 247 814.14 669.8 8.6C县914(55.4)5 929 766.94 428.9 10.1D县431(26.1)2 472 804.83 469.1 6.9E县77(4.7)729 449.55 617.1 9.7F县49(3.0)456 278.88 149.2 10总计1 650(100.0)10 903 381.54 178.8 9

表21 650例脑梗死住院患者单因素分析

项目例数构成比(%)平均费用(x±s,元)P值性别男89954.48 6 652.25±8 420.10.548女75145.52 6 557.03±7 696.0年龄(岁)≤1570.42 10 526.61±9924.10.00016～441066.42 9 208.99±10981.645～5936121.88 7 697.71±10196.5≥601 17671.27 6 017.00±6887.8县份A县60.36 11 431.58±10 378.20.002B县17310.48 7 212.80±8 043.0C县91455.39 6 487.71±7 359.8D县43126.12 5 737.37±8 634.3E县774.67 9 473.37±1 0937.7F县492.97 9 311.81±9 453.5就医机构级别省级16610.06 15 767.45±14 855.20.000市级1488.97 10 649.87±10 286.6县级1 27377.15 5 073.63±4 764.6乡级633.82 4 006.33±4 866.2就医机构性质公立1 35281.94 5 416.87±5 580.90.000民营29818.06 12 017.09±13 654.6就医地点县内1 27577.27 4 983.21±5 045.60.000县外37522.73 12 136.31±12 753.4补偿方式普通住院42525.76 6 774.84±7 854.30.543单病种99560.30 6 595.84±7 654.1其他23013.94 6 358.87±10 168.2住院日(d)0～991355.33 3 711.41±3 959.70.00010～1950930.858 014.51±6 942.5≥2022813.82 15 073.68± 13 969.7

2.2脑梗死住院患者单因素分析：由于住院费用呈左偏态分布，故对其进行自然对数变换，正态性检验效果好。因此经单因素分析发现，不同县份，不同年龄段、不同住院天数以及不同就医机构级别的医院之间在住院次均费用上比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2； 0～15岁脑梗死患者平均住院费用最高(10 526.61元)，≥60岁脑梗死患者住院费用最低(6 017.00元)；其中A县平均住院费用最高(11 431.58元)，D县平均住院费用最低(5 737.37元)；住院时间>20 d以上的患者例数最少，平均住院费用最高(15 073.68元)；在不同级别医疗机构中，患者选择住院的医疗机构主要为县级医疗机构占77.15%，脑梗死患者平均住院费用与医疗机构的级别呈正比，省级最高，乡级医疗机构最低。不同就医地点和就医机构所有制的不同在住院次均费用上均有显著差异，见表2，县外就医的平均总费用高于县内就医，在民营医疗机构就诊的平均总费用高于在公立医院就诊。

2.3脑梗死住院患者多因素回归分析：以患者住院费用为因变量(Y)，性别(X1)，就医机构级别 (X2)，就医机构性质 (X3)，就医方式(X4)，补偿方式(X5)，年龄(X6)，住院天数(X7)，以及不同县份(X8)共8个因素为自变量，赋值方式见表3。对住院费用影响因素进行逐步回归分析。回归入选标准为0.05，剔除标准为0.10。经多元逐步回归分析，不同县份、年龄、实际住院天数、就医机构级别以及就医方式对脑梗死患者的住院费用影响有统计学意义(P<0.05)，标准化回归系数显示：不同县份、年龄、实际住院天数、就医机构级别以及就医方式是5个影响度较大的因素，见表4。

表3变量及赋值

变量代码变量名称赋值Y住院费用(元)实际值X1性别男=0,女=1X2就医机构级别省级=1,市级=2,县级=3,乡级=4X3就医机构性质公立=0,民营=1X4就医方式县内就医=0,县外就医=1X5补偿方式普通住院=0,单病种=1 ,其他=2X6年龄(岁)实际值X7住院天数(d)实际值X8不同县份A=0,B=1,C=2,D=3,E=4,F=5

表4脑梗死住院患者住院费用多重线性回归分析

模型非标准化系数 B 标准误差 标准系数βt值P值常数项11 866.1141 932.8836.1390.000不同县份368.089171.2160.0482.1500.032性别199.858354.1240.0120.5640.573年龄-35.00914.933-0.052-2.3440.019实际住院天数100.78310.8880.2169.2570.000就医机构级别-3207.931354.822-0.271-9.0410.000就医方式2 183.668622.4330.1133.5080.000就医机构性质230.026616.0360.0110.3730.709补偿类型213.113300.1520.0160.7100.478

3 讨论

3.1完善农村地区公共卫生人员配置，加强对农村人群的健康教育，做好三级预防：本研究结果显示，1 650例新农合脑梗死住院患者的平均年龄为(64.2±12.2)岁，年龄60岁以上患者占71.3%。男性患者(54.5%)多于女性患者(45.5%)，其原因在于，①年龄、性别是脑梗死发生的不可干预危险因素，且随着年龄的增长，患者发病率不断增高[4]；②本次脑梗死的住院患者主要来自农村，文化素质整体水平偏低，对慢性病预防与控制的知识认识不足。根据汪俊华等人的研究[5]表明，该省乡镇卫生院等医疗机构的公共卫生人员从服务面积配置公平性来看，其基尼系数已超过警戒状态。这说明该省在公共卫生人员的配置上存在地区不公平性，也表明该省农村地区缺乏相关的慢病防控专业人员，不能有效的对农村居民进行健康教育与疾病的预防与控制。此外，本研究结果还显示，平均费用为4 178.8元，低于2012年全国综合医院脑梗死患者平均费用[2]，但平均费用随年龄段的下降而增长，这提示脑梗死的发病率已开始向年轻化的趋势发展，对于年轻化的患者而言，疾病经济负担逐步加重。因此加强基层公共卫生人才队伍建设，完善公共卫生人员配置，提高对慢性病的防控和筛查能力，争取做到早发现、早诊断、早治疗，对农村重点人群进行健康教育，做好三级预防。

3.2加强医疗机构内部流程管理，提高医护人员的综合素质和水平，缩短无效住院日：本研究单因素分析分析结果显示有多个变量影响脑梗死患者的住院费用，因此采用多重线性回归分析，拟找出其影响的主要因素。多重线性回归分析结果显示对住院费用的影响最大的变量为：际住院天数，本研究结果显示，平均住院日为9 d，且随着住院天数的增加，平均住院费用也相应地增加，根据李会玲等人的研究结果[6]表明，影响平均住院日可控因素前两位依次是医护人员综合素质和医院内部管理。因此，缩短平均住院日，首先要制定科学、合理的诊疗流程，消除一些不必要的检查项目，加强门诊的诊疗功能，提高诊疗效率[7]；其次，医疗机构应该紧跟我国医疗卫生体制改革的步伐，有针对性、分学科、分层次地按照医护人员的工作性质及工作要求进行全面、 科学、 系统的培训和考核，以此为手段全面提高医护人员的综合素质和水平[8]。

3.3提升县级医疗机构诊疗能力，严格落实双向转诊，完善大病保险制度：本次研究的就医方式主要分成县内就医和县外就医两种方式，研究结果显示，县内就医平均费用远低于县外就医，且两者之间存在显著差异。此外，从本文反映来看，脑梗死住院患者主要选择县内县级医院就医，且住院费用在不同级别医疗机构存在显著差异，其原因在于：①县内就医的医疗机构主要是县级医院和乡级医院，县外就医的医疗机构大多为省级和市级医疗机构，根据《贵州省医疗服务价格(试行)》的相关规定，不同级别的医疗机构的服务价格不一样，由高到低依次为省级、市级、县级以及乡级；②我国的新农合补偿实行的是随着就医级别越高补偿水平越低的政策[9]。基于此，大多数患者会选择县级医疗机构，一方面县级医院的收费相对适中，另一方面，报销比例较高，有利于减轻患者的经济负担。与此同时由于县内医疗机构诊疗能力以及医疗仪器设备有限，无法对脑梗死患者进行有效的诊治，故部分患者流向县外省级或市级医疗机构就医，从而导致本文出现的随着医疗机构级别的升高，平均费用也随之升高现象的发生。最后，脑梗死作为贵州省24种实行重大疾病医疗保险病种之一，2013年的实际报销比70.3%[10]，这对减轻患者疾病经济负担，提高基金保障水平作用明显，但其实际报销比低于贵州省政策上要求的80%[11]。因此，一是县级医院在明确“守门人”功能定位的同时，利用对口帮扶政策提升县级医疗机构对重大疾病诊疗能力，争取把流向县外的患者吸引回来，其次建立严格双向转诊制度，在县外医疗机构进行关键诊治，在县内进行后期治疗、康复等。二要积极的推行和完善重大疾病的大病保险制度[12]，提高该病种的实际补偿比，进一步减轻患者的经济负担。

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