基于上海市某社区信息化的家庭医生签约服务效果评价

文丹 朱雅萍 叶涛

摘要：【目的】探讨信息化手段支撑下的家庭医生签约服务效果。【方法】采集2016年和2017年同期某社区在上海市社区卫生服务云管理平台上家庭医生工作完成情况数据，并进行比较分析。【结果】2017年60岁及以上老年人签约率、社区居民“1+1+1”签约率、高血压和糖尿病管理对象的签约率分别比2016年增加9.12%、4.14%、16.8%和21.93%。2017年该社区居民在社区人均月累计就诊次数和月人均门诊费比2016年增加，2017年签约居民月累计就诊人次数和月人均门诊费比2016年有所下降。2017年签约高血压和糖尿病患者的有效控制率比2016年有所提高。高血压和糖尿病管理率与2016年基本持平。【结论】家庭医生签约服务可引导居民逐渐改变就医习惯，社区卫生服务利用度增加，为分级诊疗模式的推行奠定了基础。

关键词：家庭医生；签约服务；信息化

中图分类号：R197.1 文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18591

文章编号：1004-9231（2018）04-0281-05

Abstract： [Objective] This paper aims to analyze the effect of family-doctor contract service under the support of information on local residents. [Methods] Through the “Cloud Computing Management Platform” of Shanghai municipal health service system，all working data on family doctors in a community health service center in the years of 2016 and 2017 were collected and a comparative analysis was collected. [Results] Compared with the number of local residents receiving contract medical service in 2016，the number of over sixty-year-old citizens increased by 9.12% in 2017，local residents receiving “1+1+1” type contract service increased by 4.14% in 2017，participants in hypertension and diabetes management were enhanced by 16.8% and 21.93% in 2017.Compared with that in 2016，cumulative monthly hospital visits per capital and average out-patient monthly medical expenditure of local residents increased in 2017，and however，decreased in 2017 for residents with family-doctor contract service.The effective control rate of hypertension and diabetes patients receiving contracted service in 2017 was better than that of 2016.The management rate of hypertension and diabetes in 2017 was basically the same as that in 2016. [Conclusion] The type of family doctors offering contracted medical service is conducive to the change in residents′ general practices in seeking medical service from top hospitals gradually.Meanwhile，residents are encouraged to receive more medical services from community health service centers.Therefore，the new type service of family doctors has established a solid foundation for the implementation of the degraded diagnosis and treatment model.

Keywords：family doctor；contract medical service；informatization

2011年上海市啟动家庭医生制度试点，主要任务是家庭医生签约服务。2015年11月，上海市启动了“1+1+1”医疗机构组合签约试点，优先满足本市60岁及以上老年人、慢性病居民、孕产妇、儿童等重点人群签约需求。

随着上海市社区卫生综合改革（以下简称“综合改革”）各项配套措施的落实，居民的签约意愿不断提高。为提高签约居民的健康管理效果，方便居民就医，提升居民获得感，帮助社区居民做到疾病早发现、早诊断、早治疗，履行“健康守门人”的职责，本项目在指导与协助签约居民进行健康自我管理，加强签约医生与居民的联系，提高病人对家庭医生医嘱的依从性，提高慢性病管理的有效率等方面做了大量工作。本文采集综合改革云管理平台数据，对2016年和2017年某社区基于信息化的家庭医生签约服务效果进行描述性分析和评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在综合改革云管理平台上，采集2016年和2017年上海市静安区某社区卫生服务中心家庭医生签约服务数据。

1.2 服务措施

1.2.1 组建家庭医生签约工作团队

为便于管理和开展工作，结合街道居委的实际情况，成立以全科医生为主体的家庭医生签约工作团队，团队由一位全科医生、一位护士和一位公共卫生医师组成，同时配备相应的后勤保障部门人员，每个团队负责一个居委，覆盖人群4000人左右。

1.2.2 建立居民电子健康档案

通过家庭医生签约服务，为居民建立并完善电子健康档案，签约信息与电子健康档案（包括诊疗信息、用药信息、检验信息、公共卫生专项信息等） 融为一体，便于签约居民的动态管理，并对高血压、糖尿病等疾病的患者，进行专项慢性病管理，实时监控健康指标的变化，及时给予健康教育和咨询服务。

1.2.3 拓展家庭医生服务信息化手段

“上海健康云”APP由上海市卫生和计划生育委员会构建，该社区是首批落实上海市政府实施工程健康管理云平台使用的单位，该平台采用移动APP形式开展家庭医生签约服务。指导居民利用手机进行健康评估及慢性病指标的自我监测与管理，建立重点人群亲情账户鼓励家庭成员共同参与家庭健康管理，学习监测家庭成员健康状态。同时利用静安区“健康静安”微信平台，加强医生与居民互动，及时有效沟通、快速解决问题，增强居民对社区卫生服务的感受度。

2 结果

2.1 社区签约情况的变化

2017年与2016年相比，60岁及以上老年人签约率增加9.12%，社区居民“1+1+1”签约率增加4.14%，高血压和糖尿病管理对象签约率分别增加16.8%和21.93%，见表1。

2.2 居民月就诊情况

2017年本社区居民在社区人均月累计就诊次数比2016年增加0.33次， 2017年签约居民月累计就诊次数比2016年下降了0.93次，见表2。

2.3 居民月门诊费用情况

2016年该社区居民月门诊费总额约400万元，人均费用351.84元，2017年本社区居民月门诊费总额约380万元，人均费用478.30元，本社区居民月人均门诊费2017年同比2016年增加126.46元。2016年本社区签约居民月门诊费总额约250万元，人均费用601.28元，2017年本社区签约居民月门诊费总额约260万元，人均费用569.82元，2017年签约居民月人均门诊费同比2016年下降 31.34元。

2.4 居民慢性病管理情况

2017年高血压和糖尿病管理率与2016年相比基本持平，签约高血压和糖尿病患者有效控制率与2016年相比都有所提高，见表3。

3 讨论

签约服务是家庭医生制服务的特点和具体手段，是家庭医生与社区居民在相互信任的基础上，以契约方式让双方建立的一种固定联系[1]。趙影等[2]调查显示，影响社区患者签约的因素是居民不清楚签约家庭医生可获得哪些便利。居民对社区开展家庭医生制服务的不了解，导致签约意愿不足。家庭医生深入社区与居民面对面进行家庭医生签约服务的宣传，利用信息化手段，采用移动服务形式，开展健康管理指导，使居民充分认识家庭医生签约服务的内涵，同时利用信息化平台的线上服务，提供在线问诊、在线签约、预约挂号和转诊服务。家庭医生在线与签约居民进行一对一的健康咨询，及时帮助居民解决问题，通过健康云APP帮助重点人群建立亲情账户，对60岁以上老年人、孕产妇、儿童等重点人群开启健康管理家庭模式。社区居民通过信息化方法了解家庭医生签约服务的意义，同时获得更多社区卫生服务项目和资源，增加了签约的意愿，从而提高社区居民的家庭医生签约率。

建立基层签约服务制度利于建立健全分级诊疗保障机制。基于信息化的家庭医生签约服务，使家庭医生能够为所签约的居民及家庭制定个性化、动态的健康管理，吸引更多居民前来就诊，为落实常见病、多发病患者社区首诊奠定了基础。数据显示2017年本社区居民在社区人均月累计就诊次数比2016年增加0.33次，提示家庭医生签约服务提升了社区居民进基层卫生医疗机构就医的意愿，提高社区首诊率与相关调查一致[3]。通过信息化手段进行双向转诊，方便群众就医，家庭医生签约服务，使居民对社区卫生服务机构有了更多的了解，对家庭医生有了更多的信任，提高了慢性期、恢复期患者向下转诊的依从性，如社区康复设施的利用。数据显示本社区居民月人均门诊费2017年比2016年增加3126.46元，提示居民对社区卫生服务利用度增加[4]。随着签约居民各项配套政策的落实如慢性病长处方，其就诊频次数和医疗费用都出现了下降。家庭医生签约服务引导有序，就医新秩序初显成效，与江萍等[5]研究一致。

高血压、糖尿病的发生和生活行为方式有密切的关系，通过信息化手段的管理，签约家庭医生可以对患者进行个性化的健康指导与管理，对患者家庭的生活方式进行评估与指导，达到提高健康自我管理能力的目的。芦炜等[6]报道签约患者开展自我管理效果明显优于非签约患者，本组数据显示签约高血压和糖尿病有效控制率有所提高，提示利用信息化的家庭医生签约服务对患者的血压、血糖控制具有一定成效。

本研究发现，家庭医生签约服务实施中存在的主要问题是：

① 以慢病防治为核心的服务项目有待加强。社区医生对原来的服务模式转变为家庭医生签约服务模式的认识度较低。一方面，看不到签约的实际效益，另一方面是社区医生对于参与公共卫生服务的认同度不高。由于社区预约就诊开展缓慢，医生每天接待病人数量没有减少，没有更多的时间参与慢病管理等公共卫生服务，认为增加了工作量和工作压力。导致签约服务与顶层设计的社区卫生服务中心六位一体的服务功能有一定的差距。

② 居民对签约服务顾虑较多。一方面怕签约以后影响自由就诊和担心延误治疗[7]；另一方面居民对于家庭医生签约服务的项目和内容了解不够，对于慢病随访、康复护理、危险因素监测、并发症预防以及管理的认识不足，认为签约与不签约没有什么具体的区别。

③ 签约服务保障和支持不足。目前的签约制度对居民没有约束力，缺乏引导居民主动进入社区就诊以及接受全程健康管理的政策，导致居民签而不约；同时家庭医生的数量较少难以为居民提供更多的优质服务；对家庭医生签约服务的激励政策不足，影响社区医生对居民健康管理的主动服务，出现签而不管现象。

目前，世界上已有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，采用这种有效的健康管理模式，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[8]。我国在20世纪后期才刚刚兴起，在进一步深化我国家庭医生服务体系的形势下，积极学习和借鉴外国的模式和经验，对我国的家庭医生制服务具有重要意义。英国家庭医生服务主要以全科医生为主的团队式服务。团队配备护士、健康管理师、药师等人员成为医生助理，实行全科医生首诊、预约接诊和大医院问诊双向转诊机制[9]。全科医师以诊所工作为主，健康教育、疾病预防都贯穿在日常的工作中。诊所中的高级护士可以像医生一样看病，对慢性病患者进行定期血压、血糖监测，可对常用药续方并可上门服务[10]。目前我国社区全科医生数量的配置尚未达到社区人口数量的比例的情况下，可以借鉴“家庭医生助理”的模式，提高家庭医生签约服务能力。

建立完善配套政策，加强人才培养，扩大充实队伍；增强激励机制，吸引更多的临床医生转入全科医生队伍；放开医师多点执业，有利于医联体或协作医院中的专科医生下社区开展传帮带教和参与签约服务，以吸引居民留在社区就诊。加强信息化建设，形成有效通路，给家庭医生工作提供有力支撑；改革医保支付方式，将家庭医生签约服务人数与绩效挂钩，激励家庭医生做好服务。

发挥家庭医生助理作用，加强团队建设，加快社区康复、护理等紧缺人员的培养。充分发挥护理人员和公共卫生医师在家庭医生签约服务中的作用。采用政府购买服务等形式，鼓励开展社区护理服务、居家护理，积极探索多形式、多层次的社区护理服务模式。积极开展和落实基本公共卫生服务，做好疾病筛查、慢病防治、健康教育等工作，提升社区居民对社区卫生服务的获得感。

家庭医生签约服务，在改变居民的就诊行为和方式上已初现成效，居民对“看病难、看病贵”的就医体验有所改观，居民满意度增加[11-12]，签约居民对于社区卫生服务的利用度增加，为分级诊疗模式的推动奠定了基础，慢性病患者有效管理率的提升，为社区卫生服务中心六位一体的服务功能开拓了前景。但是，在现有人力的不足，慢性病管理对象不断增加的情况下，将给社区慢性病管理工作带来新的压力[13]。家庭醫生签约服务是一个长远而艰巨的工程，需要不断完善和持续的推进，使家庭医生在医改中起积极的作用，发挥家庭医生居民健康“守门人”、医保费用“守门人”、医疗资源“守门人”的作用，实现国务院关于 “十三五”卫生与健康规划和《“健康中国2030”规划纲要》提出的到2020年家庭医生签约服务制度基本全覆盖的目标。

参考文献

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