甲状腺未分化癌3例临床病理学研究并文献复习

饶洁，何惠华，余鑫鑫，吴昊，袁静萍

（武汉大学人民医院病理科，武汉430060）

甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma,ATC）又称肉瘤样癌或间变性癌，是一种罕见的具有高度侵袭性的恶性上皮性肿瘤，其发病率低，仅占所有甲状腺恶性肿瘤的1%～2%，死亡率高，超过90%，占所有甲状腺肿瘤相关死亡病例的50%以上，预后差，中位生存期约6个月，5年生存率为0%～10%[1-3]。肿瘤由部分或全部未分化的细胞构成，形态学表现形式多样，因此其病理诊断及鉴别诊断比较困难。为提高对ATC的认识水平，现报道3例经病理证实的ATC，结合相关文献对其病理学特征、诊断及鉴别诊断进行回顾性学习和讨论。

材料与方法

1 临床资料

收集武汉大学人民医院2016年1月—2016年11月经病理确诊的ATC 3例，回顾性分析其临床和病理资料，并进行随访。例1，女性，84岁。发现双侧甲状腺肿块3年伴声嘶1个月。查体右颈部可及一10cm×8cm肿块，界清，质韧，随吞咽上下活动；颈部B超及计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫提示右侧颈根部见一7.7cm×5.4cm软组织肿块影，病灶中心见类圆形低密度影，周围可见钙化，气管食管受压（图1A）；例2，女性，59岁。发现颈部包块2周。查体甲状腺右侧偏中部可触及一肿物，质偏硬，表面尚光滑，活动度差；CT平扫提示甲状腺右侧下部见一大小为1.4cm×1.6cm的软组织密度肿块，邻近组织、血管及气管受压；例3，男性，54岁。发现右颈部肿块半年。查体右颈部可及一2cm×4cm大小的肿块，界清，质硬，随吞咽上下活动；甲状腺彩超提示右甲状腺肿块。例1及例3行甲状腺部分切除术，例2行甲状腺根治术+淋巴结清扫，术后随访1例患者于术后一个月死亡，1例患者约于术后7个月出现同侧甲状腺复发及肺部转移，1例患者术后半年出现腰椎转移。

2 方法

术中送检甲状腺组织经病理取材后，置于冷冻托上，在冰冻切片机内切片，4%甲醛固定，行苏木素-伊红 ( hematoxylin-eosin staining，HE）染色，光镜观察。术后切除标本经4%甲醛固定后，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，部分切片采用免疫组化SP两步法进行染色，所用抗体包括细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、波形蛋白（vimentin）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）、p53、结蛋白（desmin）、S-100、肌细胞生成素（myogenin）、肌调节蛋白（MyoD1）、CD34、Ki-67等（抗性均为鼠抗人），抗体均购于福州迈新公司，操作步骤和抗原修复按说明书进行。以磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照，已知阳性切片作为阳性对照。

结 果

1 巨检

3例肿块均为术中快速标本，例1，甲状腺切开见一6cm×4cm×3.5cm大小的灰白结节，质硬；例2为一大小为5cm×4cm×2.5cm的结节，切面多彩状，伴坏死，质软（图1B）；例3是一直径3cm的灰白结节，切面灰白间褐，呈分叶状，3例肿物界限均不清。

2 镜检

3例镜下形态差异较大，肿瘤背景均有不同程度的硬化，例1镜下肿瘤间质明显硬化，瘤内细胞散在且稀少，肿瘤细胞类似于梭形的纤维母细胞，核轻到中度异性，伴有部分淋巴细胞浸润，偶见上皮样肿瘤细胞，肿瘤呈浸润性生长，周边可见少许腺瘤结节残存（图1C）；例2镜下肿瘤间质纤维化伴有大片状坏死，可见梭形和多核瘤巨样肿瘤细胞，梭形细胞密集排列成席纹状、束状或任意形状，瘤巨细胞胞浆丰富嗜酸性，含单或多个怪异核，散在或成团分布在梭形细胞间，肿瘤细胞异型性明显，病理性核分裂像易见（图1D，图1E）；例3在间质部分硬化和实体型乳头状癌的背景中可见上皮样肿瘤细胞，排列成实性巢状或假腺样，细胞多边形，胞浆丰富，核大空亮，核仁明显，其间混杂着少量梭形肿瘤细胞（图1F）。

3 免疫组织化学表型

3例肿瘤细胞CK（图1G）和vimentin（图1H）阳性，p53呈灶状阳性（约40%），EMA、TTF-1、Tg、desmin、S-100、myogenin、MyoD1和CD34均为阴性，肿瘤细胞Ki-67增殖指数为10%～60%。

4 病理学诊断

根据组织形态学特征和免疫组织化学结果诊断该肿瘤为甲状腺未分化癌。

5 治疗与随访

例1及例3行甲状腺部分切除术，例2行甲状腺根治术+淋巴结清扫，术后随访1例患者于术后一个月死亡，1例患者约于术后7个月出现同侧甲状腺复发及肺部转移，1例患者术后半年出现腰椎转移。

图1 甲状腺未分化癌临床及病理学观察。A，CT平扫提示右侧颈根部见一软组织肿块影；B，甲状腺结节切面多彩状，伴坏死，质软；C，瘤内细胞散在且稀少，肿瘤细胞类似于梭形的纤维母细胞；D，梭形细胞密集排列成席纹状、束状或任意形状；E，瘤巨细胞胞浆丰富嗜酸性，含单或多个怪异核，散在或成团分布在梭形细胞间；F，上皮样肿瘤细胞，排列成实性巢状或假腺样；G，肿瘤细胞阳性表达CK；H，肿瘤细胞阳性表达vimentin；比例尺，100μmFig.1 Clinicopathological observations of anaplastic thyroid carcinoma (ATC).A, CT plain scan suggests a soft tissue mass in the right neck; B, the gross thyroid nodule section indicates necrosis and hemorrhage; C, under microscope, cells in the tumor are scattered with a morphology similar to spindle fibroblast; D, spindle cells pack densely in sheet, bundle or random shapes; E, giant cells, scattering or clustering among spindle cells, have rich eosinophilic cytoplasm and contain single or multiple nuclei; F, epithelioid cells arranged in solid nests or pseudo-adenoids; G, positive stain of CK in tumor cells; H, positive expression of vimentin in tumor cells; scale bar, 100μm.

讨 论

临床特点：ATC多见于老年人，年龄44～80岁，平均65岁，女性多发（女性：男性为1.4∶1）[4]。本研究中的3例均为老年患者，其中女性2例，男性1例，但本研究例数少，女性比例相对比文献报道较大。临床多以颈部包块就诊，包块短时间内迅速增大，半数以上患者可伴随有声音嘶哑、吞咽困难、声带麻痹等牵扯与压迫症状[1]，本研究中3例患者均以甲状腺肿物就诊，其中例1患者伴声音嘶哑，与文献报道一致。甲状腺超声多为形态不规则的实性低回声结节，其内血流信号多丰富，可见大小不一的钙化灶，常见甲状腺周围组织侵犯或受压[5]。肿瘤易侵犯周围组织及远处转移，约1/3患者首诊时即存在邻近颈部区域淋巴结及喉返神经受累，约15%～50%患者已出现远处转移，其中90%以上为肺部转移，其次为骨[1、6]。本研究中例2患者约于术后7个月出现同侧甲状腺复发及肺部转移，例3患者术前已有右侧颈内静脉内癌栓，术后半年出现腰椎转移。肿瘤进展迅速，一经确诊均临床分期归为Ⅳ期，无论原发肿瘤大小、是否有淋巴结转移情况[6]。

病理学特征：肿瘤大体通常体积较大，最大径平均约5.7cm[6]，切面灰白鱼肉样，伴出血坏死时可呈多彩状，与周围组织常分界不清。镜下肿瘤细胞形态多样，主要表现为3种形态：上皮样或鳞样细胞、梭形细胞及巨细胞，肿瘤通常以一种或两种成分为主，在充分取材的情况下，3种肿瘤细胞形态都能发现，但各种细胞形态占比例的多少对患者的预后无预测价值[7]。肉瘤样形态是ATC最常见的表现形态，以梭形细胞和巨细胞为主，梭形细胞之间异形明显，紧密排列呈席纹状或束状，肿瘤细胞血管化时可表现为类似血管外皮瘤样或血管肉瘤样。巨细胞形态多样，呈圆形或椭圆形，胞浆丰富嗜好酸性，呈细颗粒样，单个或多个深染怪异核，细胞常呈巢状、假腺管样或假血管样散在分布于梭形细胞中间[7]。肿瘤性坏死及病理性核分裂象多见。当肿瘤间质内伴大量的炎性细胞浸润时，主要是中性粒细胞，其形态则类似炎性恶性纤维组织细胞瘤。癌样形态以上皮样细胞为主，肿瘤细胞异型性比肉瘤样形态小，细胞边界清楚，呈多边形，胞浆丰富，核大且圆，可见核仁，在纤维间质中呈实体巢状分布，部分病例可见角化。20%癌样形态的ATC常与梭形细胞和/或巨细胞混合存在。

以上是ATC常见的两种表现形态，除此之外ATC还有多种形态学变异型。

寡细胞型：类似木样甲状腺炎，是梭形细胞形态的变异亚型，1996年作为一种特殊的ATC亚型首次被报道[8]，肿瘤间质明显纤维化和玻璃样变，梭形细胞稀少，类似成纤维细胞或肌纤维母细胞散在分布，核异型性小，可见少量淋巴细胞浸润，以下特征有助于诊断：①凝固性坏死形成的血管残影；②肿瘤硬化间质的周边可见散在异形细胞并可见病理学核分裂；③肿瘤细胞破坏并填塞血管；④上皮细胞标记物阳性。本研究中例1均有上述特征。

破骨巨细胞型：肿瘤中可见破骨样巨细胞散在分布于单个核肿瘤细胞中，此种细胞形态与骨或软骨中破骨细胞相似，为反应性成分，由组织细胞样单核细胞相互融合形成，胞浆丰富，细胞核无明显异形且分布均匀，免疫组织化学CD68阳性进一步证实其组织细胞来源[9]。

横纹肌样型：肿瘤细胞黏附性差，呈卵圆形或多边形，巢片状分布，胞浆丰富嗜酸性，内可见包涵体样物，核偏位，怪异扭曲，核仁突出。电镜可见肿瘤细胞染色质呈团块状散在分布，胞质内可见大量不规则呈簇状分布的中间丝，免疫组织化学显示肿瘤细胞特异性肌动蛋白、desmin、MyoD1及myogenin阳性表达，进一步提示其肌样分化[10]。此外，超过5%的ATC肿瘤基质中可见软骨或骨肉瘤样分化[7]。

未分化梭形细胞鳞癌型：肿瘤主要由梭形细胞及灶状角化鳞状上皮岛构成，起初被视为ATC中与高细胞亚型甲状腺乳头状癌相关的亚型，最近研究也表明此亚型组织学及临床行为均与喉鳞状细胞癌相似，因此，诊断前需排除是否为高细胞亚型甲状腺乳头状癌患者伴喉部鳞状细胞病变或是否有头颈部肿瘤[7]。

淋巴上皮瘤样型：肿瘤类似于鼻咽淋巴上皮瘤样癌，间质中含大量淋巴细胞和部分浆细胞，肿瘤细胞呈巢状或条索状分布，免疫组织化学显示其上皮膜抗原和角蛋白阳性，但甲状腺球蛋白阴性，且本亚型与EB病毒感染无关[7]。

免疫表型：ATC免疫组织化学表达复杂多样，有助于其诊断及鉴别诊断。细胞角蛋白CK在40%～100%病例中阳性表达，30%～50%上皮样肿瘤细胞表达上皮膜抗原EMA，梭形细胞vimentin在所有梭形细胞均表达。肿瘤细胞通常不表达Tg、降钙素（CT）、TTF-1及RET/PTC基因等组织特异性标志，强表达p53[1]。研究表明PAX-8（paired box gene 8）在79%ATC和92%具有上皮样细胞形态的ATC中表达，在头颈部及肺部鳞状细胞癌中不表达，有助于ATC的鉴别诊断[11]。Ki67值越高（＞30%）提示预后越差[12]。本研究中3例肿瘤细胞CK、vimentin均阳性，EMA呈阴性，p53呈灶状阳性（约40%），TTF-1、TG均为阴性，肿瘤细胞Ki-67增殖指数为10%～60%，与文献报道基本一致。

遗传学特征：ATC是一种少见疾病，其遗传学的累积效应与其他肿瘤相似，但又有其独特性，主要表现在以下几个方面.

体细胞基因突变：MAPK、PI3K、Wnt等信号通路的突变在ATC中常见报道，超过90%的甲状腺癌的MAPK通路中存在突变[13]，6%～50%的ATC存在RAS基因突变，15%～20%甲状腺乳头状癌中可见RET/PTC基因重排，但ATC中极为罕见。类似的还有BRAF基因的突变，超过50%的甲状腺乳头状癌存在该基因的突变，其发生率远高于ATC（25%），提示BRAF基因的低突变率在甲状腺肿瘤侵袭性方面有推动作用[14]。PIK3CA基因突变在甲状腺乳头状癌中少见（0～5%），却在40%ATC中发现PIK3CA基因的3q26.3位点扩增，提示PI3K信号通路途径在ATC的发病中起着举足轻重的作用[7]。TERT启动子的突变被认为与肿瘤的复发相关，高达50%的ATC（33%～50%）已被证明携带这种突变，尤其是在BRAF或RAS基因突变患者[15]。Wnt通路在ATC发展中也发挥着相应的作用，25%～60%的ATC患者存在CTNNB1（β-Catenin）基因突变，进一步激活Wnt信号通路，该通路是证实高分化甲状腺癌向ATC间变的机制之一[7]。除了原癌基因功能的改变外，肿瘤的发生和发展还依赖于抑癌基因的失活，50%以上的ATC有p53功能的缺失，4%～16%有PTEN的缺失，p53和PTEN基因主要参与细胞增殖的负调控和促进细胞凋亡[7]。

体细胞染色体畸变：ATC中存在基因组不稳定性和DNA拷贝数变异，研究发现甲状腺癌中酪氨酸激酶受体如EGFR、PDGFR、VEGFR基因编码频繁，在ATC中尤为明显；p15、5q11-13、19p和19q染色体的获得及8p染色体的缺失在分化和未分化甲状腺癌中均较常见，而3p13-14、11q13染色体的获得及5q11-31染色体的缺失仅在部分ATC发现，提示后3组遗传学改变在推动原有甲状腺癌向ATC转变中有一定作用[7]。

表观遗传学改变：主要是在肿瘤增殖异质性和去分化上发挥重要作用，目前在ATC中研究较少，仅发现与分化相关的NKX2-1和SLC5A5的甲基化[1]。

鉴别诊断：ATC组织形态学多样，需结合免疫组织化学进行鉴别诊断。肉瘤样形态ATC与多种软组织肿瘤相似，但甲状腺原发性及转移性软组织肿瘤极其罕见，免疫组织化学CK阳性，首先应考虑ATC，诊断上皮样ATC时需先排除头颈部鳞状细胞癌的直接侵犯或转移。此外，还需与以下疾病鉴别。①乳头状癌伴梭形细胞化生型：患者多为成年人，女性多见，梭形细胞形态温和形成短束状，与乳头状癌成分融合，核保留乳头状癌特征，免疫组织化学TTF-1及Tg阳性有助于鉴别。②甲状腺髓样癌梭形细胞型：患者通常有血钙异常，肿瘤细胞呈巢状或梁状排列，病理性核分裂少见，间质有致密胶原分隔，可见淀粉样物沉积，免疫组化CT阳性。③Riedel甲状腺炎：多为双侧甲状腺弥漫性病变，患者甲状腺功能低下，血Tg抗体阳性，炎性纤维性背景，细胞无异形，无上皮成分，免疫组织化学CK、TTF-1、Tg阴性。④伴胸腺成分的梭形上皮性肿瘤：患者多为儿童或青年，临床表现为无痛性肿块，肿瘤细胞呈双相分化，以梭形细胞为主，可见腺管样结构，免疫组织化学SMA阳性。

治疗和预后：ATC预后差，中位生存期约6个月，1年生存率约20%[16]，5年的生存率为0%～10%。患者死亡的主要原因是肿瘤局部浸润所致的窒息及远处转移[16]。本研究中1例患者于术后一个月死亡，1例患者约于术后7个月出现同侧甲状腺复发及肺部转移，1例患者术后半年出现腰椎转移。目前尚未找到标准、有效的治疗方法，临床多采用手术、放疗、化疗及其他生物治疗联合的综合治疗方式，肿瘤局限于腺体未侵犯包膜者，应行根治性甲状腺切除术，肿瘤较大不能行根治术者，尽可能切除肿物也是非常必要的，术后均辅助放疗和化疗；原发肿瘤伴气管、食管等周围组织侵犯，甚至出现颈部淋巴结及远处转移者，可先行放化疗，再综合评估选择治疗方案。适形放疗技术较传统放疗，患者的不良反应减轻，对治疗的耐受性提高。化疗药物以多柔比星最为常用，可与顺铂联合使用。靶向治疗多以阻断肿瘤新生血管的形成和抑制肿瘤细胞增殖为主，部分分子靶向药物如考布他汀A4磷酸酯(CA4P)、索拉非尼(sorafenib)在临床前实验显示出良好的治疗效果，有望发展成为ATC的理想治疗方法。

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