腹腔镜胆总管探查取石与开腹胆总管探查取石的对照分析

孙鹏飞 徐立群 时坤 穆向明 钱洋洋

[摘要] 目的 探析腹腔鏡胆总管探查取石与开腹胆总管探查取石的临床对照。方法 方便选取该院在2014年4月—2018年4月期间收治的128例胆囊结石合并胆总管结石患者，将其随机分为研究组和对照组，各64例，对照组以开腹胆总管探查取石，研究组腹腔镜胆总管探查取石，比较两组取石效果，手术时间、术中失血量、肠功能恢复时间、住院时间及下床活动时间等。 结果 研究组结石取净率98.44%与对照组比较差异无统计学意义（χ2=0.183，P>0.05）;研究组手术时间（60.4±14.6）min、术中失血量（58.3±7.3）mL、肠功能恢复时间（16.2±2.2）h、住院时间（5.0±1.1）d及下床活动时间（3.5±1.1）d与对照组比较差异有统计学意义（t=6.983、10.588、5.783、4.315、4.011，P<0.05）。两组均未发生严重并发症。 结论 腹腔镜胆总管探查取石效果显著显著优于开腹胆总管探查取石，腹腔镜胆总管探查取石属于微创手术，不仅缩短患者手术时间，减少出血量，还促进患者肠功能恢复，缩短住院时间，值得临床推广。

[关键词] 腹腔镜;胆总管探查取石;开腹;临床分析

[中图分类号] R758          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）12（c）-0060-03

[Abstract] Objective To study the clinical comparison of calculus removal by the laparoscopic common bile duct exploration and open common bile duct exploration. Methods 128 cases of patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis admitted and treated in our hospital from April 2014 to April 2018 were convenient selected and randomly divided into two groups with 64 cases in each， the control group used the open common bile duct exploration for removing stones， while the research group used the laparoscopic common bile duct exploration for removing stones， and the stone removal effect， operation time， intraoperative blood loss， bowel function recovery time， length of stay and time to get out of bed were compared between the two groups. Results The difference in the stone retrieval rate between the research group and the control group was not statistically significant， which was 98.44% in the research group（χ2=0.183， P>0.05）， and the operation time， intraoperative bleeding amount， recovery time of bowel function， length of stay， and time to get out of bed in the research group were respectively （60.4±14.6） min， （58.3±7.3） mL， （16.2±2.2） h， （5.0±1.1） d and （3.5±1.1） d， and the differences between the two groups were statistically significant（t=6.983， 10.588， 5.783， 4.315， 4.011， P< 0.05）， without serious complications. Conclusion The effect of stone removal of laparoscopic common bile duct exploration is obviously better than that of open common bile duct exploration， and the laparoscopic common bile duct exploration belongs to the minimally invasive surgery， which can not only shorten the operation time and reduce the bleeding amount， but also promote the recovery of bowel function， and shorten the length of stay， and it is worth clinical promotion.

[Key words] Laparoscopic;Choledocholithotomy;Laparotomy; Clinical analysis

胆总管结石在临床为常见胆道疾病，患者多合并胆囊结石，传统方法多采取开腹胆总管探查取石，对患者进行胆囊切除，胆总管切开取石并行T管引流处理，均属于侵入性操作，具有胆道渗漏风险，对患者形成一定的损伤，不利于康复[1-2]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜技术广泛应用于临床，具有一定的优势，而腹腔镜胆总管探查取石也成为首选的治疗方法，为进一步探析胆囊结石合并胆总管结石以腹腔镜胆总管探查取石与开腹胆总管探查取石的临床对照，该文将2014年4月—2018年4月期间收治的128例胆囊结石合并胆总管结石患者，纳入研究对象，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的128例胆囊结石合并胆总管结石患者，术前均经过磁共振胰胆管造影术得到证实。将其随机分为研究组和对照组，各64例，对照组：男性34例，女性30例，年龄20～77岁，平均（46.2±4.8）岁，研究组：男性33例，女性31例，年龄21～76岁，平均（47.5±4.7）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

1.2.1  对照组  以开腹胆总管探查取石，麻醉方式为气管插管全身麻醉，切口在患者右侧肋缘下，切除胆囊，在切开患者胆总管前壁前，应常规采取5 mL空注射器穿刺，吸出胆汁后确认，然后将胆总管前壁切开取出结石，留置T形引流管，将胆汁引流，同时在患者的右侧腹壁文氏孔留置一根乳胶管。并固定好，手术结束。术后两周进行T管造影，如果发现具有结石残留，在术后6周后再行取石术。

1.2.2  研究组  腹腔镜胆总管探查取石，麻醉方式为气管插管全身麻醉，采取4孔法手术。建立CO2气腹，维持压力在14 mmHg，在腹腔镜辅助下对患者胆囊管进行分离，切口在胆囊管与胆总管之间0.8 cm位置，再将纤维胆道镜置入，仔细观察患者胆管，确认胆总管、胆管结石位置、形态及大小等，结石可采取网篮套取，结石清理完毕后，进行胆道冲洗，并采取传统方式将胆囊切除，置入引流管，术后两周进行T管造影，如果发现具有结石残留，在术后6周后再行取石术。

1.3  观察指标

观察并记录两组患者的取石效果，手术时间、术中失血量、肠功能恢复时间、住院时间及下床活动时间等。

1.4  统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料采用比率（%）表示，进行χ2检验，计量资料均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组结石取净率比较

研究组结石取净率98.44%（63/64）与对照组96.88%（62/64）比较差异无统计学意义（χ2=0.183，P>0.05）;两组均未发生T管脱出及胆漏等并发症的情况。未成功取石的患者主要是因为套取结石过程中结石破裂，碎石飘入肝内胆管或者视野的盲区，均经T形管造影得到证实，术后6周，在胆囊镜的辅助下经窦道取净。

2.2  两组相关指标比较

研究组手术时间（60.4±14.6）min、术中失血量（58.3±7.3）mL、肠功能恢复时间（16.2±2.2）h、住院时间（5.0±1.1）d及下床活动时间（3.5±1.1）d与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3  讨论

胆总管结石在临床上分为原发性和继发性，据相关研究显示[3]，约为15%左右的胆囊结石患者伴有胆总管结石，在我国的比率更高。胆囊结石合并胆总管结石在临床比较常见，临床治疗中，传统方法以开腹手术进行治疗，先进行胆总管前壁切开取石，再对胆囊切除，留置T管，引流胆汁，术后两周复查，无异常拔除。随着微创技术发展，腹腔镜和胆道镜不断被临床应用，与传统开腹手术相比，具有创伤小的特点，且术后恢复快，疤痕不明显，患者青睐[4]。临床上采取腹腔镜胆总管探查取石，由于是在腹腔镜辅助下进行手术，因此，其缝合水平比较高，通过胆道镜取石，动作轻柔，没有金属探条的干预，大大降低了对患者胆管黏膜与十二指肠乳头的损伤，同时也减轻了胆道的压力，降低了患者术后发生胆漏的风险，促进患者康复[5-6]。该研究结果显示，研究组手术时间（60.4±14.6）min、术中失血量（58.3±7.3）mL、肠功能恢复时间（16.2±2.2）h、住院时间（5.0±1.1）d及下床活动时间（3.5±1.1）d与对照组比较差异明显，此结果充分证实了临床上采取腹腔镜胆总管探查取石的合理性，创伤小，减少对患者胃肠的干扰，促进肠蠕动恢复，减少住院时间，促进患者早期下床活动，减少了肺部感染及下肢深静脉血栓发生的情况，T管引流术为术后残余结石的治疗提供了微创治疗的途径，这与何少武等人[7]的研究结果中，腹腔镜组手术时间（61.5±13.3）min、术中失血量（57.4±7.3）mL、肠功能恢复时间（16.7±2.5）h、住院时间（5.5±1.3）d及下床活动时间（3.7±1.3）d均优于开腹组的结果一致。

经临床研究显示[8]，腹腔镜胆总管探查取石主要适应于以下几个方面：①胆总管结石直径在0.4 mm以上，10 mm以下，对于比较大结石的患者需要进行碎石后再取石，不过成功率在于很大程度上取决于结石硬度及结石碎裂程度。不过胆道镜在操作中需要有液体作为观察介质，当结石碎裂后，液体可能会冲散结石，因此容易出现膽道内残留结石。而开腹手术也存在此种风险，不过开腹手术为近距离操作，观察的范围比较广，其视野盲区少不易残留，而腹腔镜为远距离操作，且观察范围小，死角多，易出现残留结石，该研究结果显示，两组结石取净率比较差异不明显，考虑与样本量小有关，需要今后扩大样本量进一步观察。该文未成功取石的患者主要是因为套取结石过程中结石破裂，碎石飘入肝内胆管或者视野的盲区，均经T形管造影得到证实，术后6周，在胆囊镜的辅助下经窦道取净。②胆总管结石患者没有残留结石，且合并胆囊结石。③为原发性胆石管患者。④患者胆总管结石下端没有粘连的情况。

临床上对于并发症的处理。①对于T管脱出的处理，一般情况下，T管发生脱出，可根据患者T管位置，出现完全型T管脱出及短壁型T管脱出两种情况，相关研究显示，患者发生T管脱出，主要是因为操作者在放置T管时，位置比较浅，也有可能是因为手术完成后患者气腹恢复过程中容易出现T管外迁移现象，导致松脱。因此，在实际操作过程中，应加强对其固定，放置深度超过1.5 cm，以保障T管固定完好，避免移位发生[9]。②胆漏。对于胆漏的处理，可采取生长抑素药物治疗4～5 d，48 h内引流管没有胆汁溢出后，方可拔除[10]。

综上所述，腹腔镜胆总管探查取石效果显著，微创，促进患者恢复，缩短住院时间，值得临床推广。

[参考文献]

[1]  王财庆，庄端明，陈功.胆总管结石合并胆囊结石行腹腔镜胆总管探查取石并LC与内镜ERCP/EST联合LC的疗效比较[J].当代医学，2018（22）：85-87.

[2]  曾华平，刘凤祝，刘擎.老年胆总管结石与中青年患者经腹腔镜胆总管探查取石并一期缝合治疗的比较研究[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2018，12（4）：319-322.

[3]  王浩龙，高再生，刘春庆，等.腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术治疗胆总管结石的临床研究[J].中国临床医生杂志，2018，46（7）：824-826.

[4]  何龙光，陈钦寿，车斯尧.快速康复外科理念在腹腔镜胆总管探查取石术中的应用价值探讨[J].中国医学工程，2018， 26（6）：64-66.

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[6]  束长新，李明新.腹腔镜老年胆囊切除术联合胆总管探查取石术98例分析[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2018， 12（2）：148-151.

[7]  何少武，吴波，康俊升，等.腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆囊结石合并膽总管结石81例[J].实用医药杂志，2018，35（3）：230-232.

[8]  郭忠涛，高德山，王仁启，等.两种腹腔镜胆总管探查取石术式治疗胆总管结石的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（3）：194-197.

[9]  温顺前，谢学弈，巫青，等.腹腔镜下胆总管探查取石术后胆总管一期缝合的疗效分析[J].中国普通外科杂志，2018，27（2）：163-168.

[10]  张红阳.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术与开腹手术临床疗效比较[J].现代诊断与治疗，2017，28（23）：4466-4467.

（收稿日期：2018-09-21）