肺癌术后支气管胸膜瘘的防治进展

骆志明

【摘要】肺癌是危害人类生命健康的一种主要疾病，也是临床最常见恶性肿瘤之一，具有较高发病率及病死率。支气管胸膜瘘（BPF）是肺癌肺切除术后严重并发症，临床治疗复杂且困难。因此，如何有效预防、治疗肺切除术后BPF一直是国内外临床医师所重点关注问题，本文对BPF的诊断、预防、治疗等方面予以综述。

【关键词】肺癌；支气管胸膜瘘；预防；治疗

[中图分类号]R73 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）05-201-02

支气管胸膜瘘（BPF）是肺切除术后严重并发症，临床治疗困难，有着较高致残率及死亡率[1]。肺癌肺切除术后一旦发生BPF，患者典型临床表现为发热、持续性咳嗽，患者可咳出胸液样痰，尤其是在健侧卧位情况下。全肺切除术后若发生BPF，则直接导致患者死亡率增加，针对这一问题，近年来国内外学者不断进行探索尝试，取得一定进展。

1 BPF的诊断

临床诊断BPF并不困难，确诊方式主要包括支气管镜检查、胸部X线平片、支气管造影等，还可向胸腔内注入美蓝进行诊断。近年来有研究表明[2]，可通过吸入高浓度氧气及一氧化氮对胸腔内氧气及一氧化氮含量进行测量的方式诊断BPF，对于细小、诊断难度高的BPF可通过核素气雾剂扫描的方式确诊。纤维支气管镜及X线平片检查主要特点为操作简便，诊断准确性最高的检查方式为气管支气管造影，确诊BPF是早期对患者进行治疗的重要基础与前提[3-4]。

2 BPF的预防

2.1 细致、周到的术前准备 BPF的发生与术前、术中及术后诸多因素具有高度相关性，因此，应通过针对性预防及处理从根本上减少BPF的发生[5]。术前准备工作主要包括纠正贫血及低蛋白血症、改善全身营养状况、预防肺部感染及控制血糖等内容。有学者通过对BPF早发与迟发危险因素进行分析，发现放疗可造成支气管血管腔闭塞，促进纤维化的形成，对支气管残端血液供应造成直接影响[6]。因此，临床医师应对术前放疗指征、放疗剂量及时间进行严格把握，积极预防BPF的发生。

2.2 控制术中危险因素 积极控制术中危险因素是预防术后BPF的关键所在，支气管残端血供、支气管残端长度、残端闭合技术、感染等因素均与BPF的发生具有高度相关性[7-8]。因此，术中应对支气管进行仔细解剖，防止支气管周围组织发生过度游离现象，确保残端支气管血运正常。根据患者实际情况选择合适缝合方式，包括机械缝合及手工缝合，无论选择采用何种方式闭合，均应严格遵循避免组织损伤、防止损害支气管残端血运原则[9]。残端不宜过长或过短，以距支气管分叉口0.5～1.0cm为宜，以免导致残端张力增高。值得注意的是，对残端进行修剪时应仔细认真，避免病灶残留，术中冷冻病理检查可有效防止残端阳性[10]。

2.3 加强术后管理 术后加强护理管理防止残腔的形成，做到早发现、早诊断、早治疗。手术作为应激源的一种，可对气管、胸壁、肺组织、支气管及膈肌造成不同程度损伤，在某种程度上导致呼吸道分泌物的增多，患者呼吸运动功能减弱导致咳嗽无力，进而导致痰液淤积于呼吸道，极易引发肺部感染、肺不张等严重并发症[11-13]。因此，术后应鼓励患者主动咳嗽、排痰，指导患者正确咳嗽、排痰，同时给予雾化吸入、吸痰等一系列对症处理，加强术后抗感染治疗，积极预防术后感染。若患者排痰无力是由术后疼痛所导致，可对症进行镇痛干预，必要情况下对患者行纤支镜冲洗吸痰[14]。若患者发生呼吸功能不全，立即运用呼吸机行辅助呼吸治疗，由于患者呼吸道呈高压状态，易导致气道分泌物蓄积于支气管残端，对支气管残端愈合造成不良影响，因此，对于使用机械通气患者应格外注意。

3 BPF的治疗

3.1 胸腔穿刺术 肺切除术后一旦发生BPF治疗难度较高，主要通过改善全身营养状况、控制胸膜腔感染等方式进干预，及时对支气管瘘口进行处理，进而消灭残腔[15]。因此，早期诊断并积极采取合适治疗措施进行干预十分重要，可起到较好治疗效果。胸腔穿刺术不仅可起到诊断BPF的作用，同时也可用于治疗BPF。有学者通过经胸腔注入抗生素及采用5%碳酸氢钠、尿激酶进行反复冲洗的方式对瘘口相对较小BPF患者进行治疗，结果显示部分患者治愈，对BPF患者有一定治疗效果[16]。

3.2 胸腔闭式引流术 对于已明确诊断为BPF患者应立即行胸腔闭式引流，及时将感染胸腔积液排除，防止支气管残端浸泡于被污染胸液中。此外，积极控制患者中毒症状及胸腔内感染，在改善患者身体基本状况的同时为后续治疗奠定良好基础。对于不接受手术治疗及不满足手术条件者可长期开放引流[17]。

3.3 手术治疗 对于满足手术条件，且自愿接受手术治疗患者，提倡进行手术治疗，当前临床主要采用带蒂肌瓣填塞残腔。带蒂肌瓣可直接植于感染伤口，对BPF患者而言是一种理想材料，可对处理后支气管胸膜瘘口进行包盖，同时有效填塞残腔，防止术后再瘘的发生。对于术前进行放疗患者而言，最好的包盖组织是膈肌，但在残腔太大，无法采用转移肌瓣进行填塞情况下，则应考虑对患者行胸廓成形术。有学者认为，对肺切除术后BPF合并脓胸患者而言，胸膜腔移植大网膜术是一种理想的治疗方法，具有创伤小、安全性高、疗效确切等优势[18]。大网膜移植手术应重点注意以下几点：（1）要对脓腔坏死组织进行彻底清除，彻底剥脱脏层胸膜。（2）大网膜裁剪过程中应注意保护供血，裁剪长度要充分，维持皮下隧道宽松，防止发生牵拉过紧、扭曲情况。（3）术前合理应用敏感药物进行治疗。（4）确保修补瘘口无漏气后，采用可吸收线将血供良好大网膜包埋于处理后胸膜瘘口；（5）移植前积极纠正贫血及低蛋白血症，对肺部感染、肺结核等危险因素进行严格控制，做好术前细致准备工作及术后密切观察。

3.4 微创封堵 由于条件限制，加上一些病人不愿意接受开胸手术治疗，对于该类患者临床提倡通过微创封堵瘘口的方式进行治疗，主要包括纤维支气管镜下治疗及气管支架置入。其中内置覆膜气管支架是一种安全性及可行性均较高的治疗方法，其优势主要体现在创伤小、高效、并发症少等方面，可快速对支气管残端瘘口进行封堵，尤其适合肺癌术后患者，可为术后放、化疗争取更多的時间。此外，该治疗方式还可为控制感染、持续引流创造良好条件，对促进瘘口周围肉芽组织生长起到积极作用，有效预防吸入性肺炎、呼吸衰竭等并发症的发生[19]。除此之外，对于一些手术修补失败及医用粘合剂封堵失败患者，覆膜气管支架置入也是一种安全、可靠的治疗方法。纤维支气管镜下治疗是一种微创治疗手段，也是当前临床治疗BPF的常用方式，该治疗方式主要是指在纤维支气管镜引导下定位瘘口，而后于瘘口粘膜下注射抗生素，采用合适材料对瘘口进行封堵。有学者在胸腔冲洗、控制感染、营养支持及胸腔闭式引流基础上，采用纤维支气管镜对BPF患者行支气管胸膜瘘封堵术获得满意结

果[20]。

4 小结

BPF是肺癌肺切除术后严重并发症，患者若未得到及时、有效的治疗致残率、死亡率均较高。BPF发生机制复杂，临床治疗困难，且常规治疗效果欠佳，因此，如何更好的预防、治疗肺癌切除术后BPF是胸外科医生未来的重点关注问题及研究重点。

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