跨省联网结算的社会效益

专栏 黄华波人社部社保中心副主任

联网结算因流动性而发起，同时明显促进了公平性。跨省联网结算受益最明显的是真正需要在外就医且经济条件不是很好的人。

跨省就医联网结算进入稳定运行新阶段。自2016年底上线试运行以来，结算人次逐月迅速上升。越来越多的参保群众得到联网结算便利，其社会效益、管理效益和溢出效应正在逐步释放。作为一项政治任务、民生工程，社会效益是跨省联网结算工作的首要目标。社会效益主要体现于改进民生福利，同时增强医保可及性、增强社会公平性。

减轻群众经济负担。直接体现在两个方面，一是减少医疗费用垫付。截至2018年1月20日数据，累计结算18.02万人次，基金支付28.54亿元，实际支付比例61.60%，参保人员人均减少垫付1.6万元。1269人基金支付超过10万元，最高一例达67万元。二是减少住院押金垫付。医院收取住院押金的多少，取决于住院费用高低。对于自费患者，押金一般略高于住院费用；对于医保患者，押金普遍较低。现一些跨省定点医院已按医保标准减少押金。如3月19日山东一位患者在外省某医院住院，押金11.8万元，正式结算住院费用57.6万元，押金仅占20%。包头市某医院一位在院患者押金2000元，实际费用已超过7000元；该患者反映，以前自费结算时，经常被医院追着补押金；现在直接结算，押金交得少，医院也不催了。院方反映，以前医院特别怕患者逃费，天天要算患者费用，不够就赶紧催患者补足；现在直接结算，医保付大头，医院象征性收点押金就可以了。

减少群众跑腿负担。跑腿负担包括两个方面，一是住院前办理备案手续。手工报销情况下，参保地几乎不可能对外省医疗机构服务行为进行监管，也难以确定患者回来报销医疗票据的真伪。因此参保地普遍严格限定跨省定点医疗机构、严格备案管理，主要措施如：在主要城市限定一家或几家主要医疗机构；参保人员跨省就医，可以选择1—3家医疗机构，并逐一到这些医疗机构盖章；有的地方还要求到就医地医保经办机构、基层社区等单位盖公章。根据“放管服”改革要求及联网结算新实际，取消了所有需要就医地提供的证明和盖章，两次调整全国统一的备案表，推行电话备案、网上备案、手机APP备案等措施，简化优化备案流程。二是住院后报销医疗费。山西一位患者的反映比较有代表性：在外随孩子住，好久不回老家了，以前每次住院都是把各种票收齐了寄回当地医保中心，去年住了5次院到目前还没有报完，现在再也不用寄发票等报销了。

改善参保群众预期。手工报销模式下，由于票据数据量大、真假难辨，审核任务重、责任大。群众报多少、何时报，

难有明确预期。为补齐报销材料，群众可能需多次往返参保地、就医地。不确定性导致焦虑与心理负担，直接影响群众获得感。目前，在国家平台备案已超过200万人，跨省定点医疗机构近9000家，异地就医较集中的三级医疗机构绝大部分联接入网，超过80%的县区至少开通一家定点医疗机构。成功备案的异地居住人员可以放心居住，转诊人员可以放心外出就医。

促进社会公平。医保改革的重点是增强公平性、适应流动性、保证可持续性。联网结算因流动性而发起，同时明显促进了公平性。跨省联网结算受益最明显的是真正需要在外就医且经济条件不是很好的人。可能的原因是，跨省就医不方便，尤其是交通、食宿等间接成本较高，经济条件较差的参保人员出省就医可能负担不起；经济条件较好的人有能力承担间接费用，也有能力垫支医疗费用，受经济因素限制相对较弱，医保是否联网直接结算并不明显影响其跨省就医选择。因此，最迫切感受联网结算福利的，是那些支付能力较差、又急需在外或外出治疗的群体。跨省联网结算，提升了异地就医的可及性，促进了社会公平，改善了社会福利。