从消费购物看医保购买

专栏 应晓华复旦大学公共卫生学院教授，博导

医保的服务购买有其独特之处：将来医疗保障局职责覆盖全国人民，是典型的垄断购买者，这意味着其可以影响价格而不仅仅是之前的价格监管。

十三届全国人大一次会议通过的国务院机构改革方案，决定组建国家医疗保障局，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。这也意味着，国家医疗保障局将管理覆盖全人口的社会医疗保险和医疗保障资金，成为医疗服务的最主要购买者，同时还将管理最关键的购买要素——价格。

卫生筹资主要包括三部分功能：资金筹集、资金管理、服务购买。而国家医疗保障资金的基本功能也体现在这三方面，资金筹集包括筹集水平和方式，资金管理是指采取何种模式配置资金及如何确保资金的保值与增值，服务购买则是如何使用资金购买适宜的医疗服务。一定的资金筹集模式下，服务购买是决定资金使用效率的最主要环节。

生活中一般消费者的购买过程可以解析为：明确目的、确定购买、挑选商品、价格谈判、达成交易。以购买冬衣为例，首先目的旨在保暖御寒，具有此类功能的商品皆为潜在购买对象；而后在不同类别御寒商品，如棉衣、毛衣、秋裤等之间进行权衡，明确此次购买对象为棉衣；接下来就是逛店，比较不同店家（厂商）提供的棉衣质量、价格等，确定潜在购买店家，这个过程有时也被称之为货比三家；而后则是和目标店家讨价还价，陈述各种杀价理由，常见的不外乎购买数量、介绍客源、其他店家的低价格、产品质量瑕疵等等；最后双方达成共识完成交易。

医疗保障资金的服务购买，其原理与生活中的个人购买基本类似。首先确定购买目的是群体健康还是财务风险共担，关注什么群体。基于特定目的，明确相对应的多种产品并进行选择；挑选提供这些产品的服务提供者，也就是定点医院；形成支付价格并达成交易。无论是医保基金还是个人，要成为高效购买者都有一些共性因素：预算多少、如何选择产品、如何选择医疗机构、产品替代性和医疗机构数量等等。预算大小取决于具体情况，但在特定预算约束下追求最高效用则是购买者进行选择的依据；商品选择的基础是拥有市场上不同类型产品的价值信息和价格信息；选择医疗机构的前提则是拥有其所提供服务的价值信息和价格信息。

需要特别说明的是，消费者的理性选择是店家、厂商进行质量竞争、价格竞争的源动力，任何影响到消费者选择的因素，如消费者缺乏产品质量相关信息和其他厂商相关信息，或缺乏预算约束下的效用最大化激励，都会影响店家和厂商的竞争。

与一般购买相比，医保的服务购买有其独特之处：将来医疗保障局职责覆盖全国人民，可代表所有医疗服务的消费者，是典型的垄断购买者，这意味着其可以影响价格而不仅仅是之前的价格监管。

近些年对于定点医院的改革力度相对较小，医保部门的多项改革，更关注于费用风险分担而非维持健康，如药品报销目录更新、支付制度改革等等。2017年的国家药品谈判则涵盖药品选择和价格谈判两个环节，而药品选择的关键在于获得并比较不同产品的价值信息和价格信息，这也是目前为何开始倡导采用药物经济学从成本与效果等多方面评价药品的主要原因。考虑到医疗服务实际资源耗费和质量不仅取决于产品选择，更取决于医院医生行为，故医保对于定点医院的选择尤为重要。未来医保如何成为更有效的服务购买者，是个值得思考的重要课题。