名医王耀献院长谈肾病综合征的防治

文/本刊记者 陈德生图片提供/医 宣

采访王耀献院长是记者心仪已久的事情。因为近些年来，记者做《名医访谈》栏目，采访了京城数百位专家，其中以北京中医药大学第一临床医学院（东直门医院）为最多。该院名医荟萃，顶级专家众多，医疗效果显著，社会影响广泛，是与王院长及历任领导卓越睿智的管理与经营分不开的。不久前，2017年度顾氏和平奖 （被称为亚洲的诺贝尔和平奖，是联合国备案的仅有的两个世界级和平奖项之一）授予了王院长，以表彰他在中医药领域积极探索公立医院改革模式、抢险救灾、致力公益事业、惠及基层百姓所做的突出贡献，被称为中医药行业在继青蒿素诺贝尔奖之后又一大国际奖项。况且王院长本人是我国著名的肾病专家，在肾病的研究上造诣颇深，而老年人在肾病的防治知识方面也有很大的需求，故记者早就计划采访王院长，并将采访计划报于该院宣传主管部门。日前，王院长在百忙之中抽出时间接受了采访。采访时，记者祝贺王院长荣获2017年度顾氏和平奖；王院长谦虚地表示感谢，并询问了记者的采访情况。然后，他按照采访提纲，向记者详细谈了肾病综合征防治的相关知识，其渊博和精确，令记者大为受益。

王院长说，关于肾病，相比较一些常见病而言，其病情太复杂，治疗的专业性太强，所以许多基层医院都没有这个专科，甚至没有这方面的医生，一般要求基层医生遇到肾病患者，及时转诊到大医院即可。就肾病综合征而言，通俗地说，所有肾脏的疾病都叫肾病，但是肾病综合征是局限于临床上某一组症状的肾病，这组症状呈现“三高一低”的特点：“三高”是指大量蛋白尿（测定24小时尿蛋白大于每天3.5克）、高脂血症（胆固醇、甘油三酯高出正常标准）、浮肿（或重或轻）；“一低”是指低蛋白血症（血浆白蛋白降至＜30克/升）。其中，大量蛋白尿和低蛋白血症是此病必备的两个条件。有些患者的病情可能不重，但只要具备了这两项，我们也称它为“肾病综合征”。

王院长说，在医学上，只要有“综合征”三个字，它就不是一个独立的病，而是指一组病，就需要进一步查找原因。如果老年人得了肾病综合征，就要除外一些原发病，例如糖尿病，它是近年来导致肾病的第一大病种；多发性骨髓瘤，有时候出现腰骶病理性骨折，这疼那疼，或者伴有血液系统的表现；肾脏淀粉样变性，肝脾肿大；原发肾小球疾病，如膜性肾病比较常见。也就是说，老年人如果被确诊是肾病综合征，就要首先查找原因；把原因弄清楚以后，第二步要明确肾病的类型，有的要通过做肾穿刺来确诊，当然不是每个人都做，穿刺是有其适应证的；第三步要弄清肾功能状态，是正常、失代偿还是不全了；第四步要看一下是否有并发症，如是否贫血、高血压或是其他系统的疾病。从临床上看，老年人得肾病综合征，多见的是膜性肾病、糖尿病肾病，多发性骨髓瘤和肾脏淀粉样变性也占一部分。

谈到肾病综合征的治疗，王院长说，老年人得了此病，治疗要从以下几方面进行 （当然也含有预防的成分）：一是基础治疗，即生活方式上要进行调整，包括：①限盐，每天食盐量不要超过5克。②关于饮食上蛋白质的摄入问题，肾病患者最为关注。蛋白质摄入多了会损伤肾功能，不利于疾病的治疗；摄入少了，时间长了会引起营养不良。那么摄入多少才合适呢？原则是适量摄取优质蛋白，每天每千克体重1克左右就差不多，低于每千克体重0.6克则少些，高于每千克体重1.2克就多了。优质蛋白质是指食物蛋白质的氨基酸模式越接近人体蛋白质的氨基酸模式，则这种蛋白质越容易被人体吸收利用，故称为“优质蛋白质”，例如动物蛋、奶、肉、鱼等以及大豆蛋白质，均是。③水的摄入要根据浮肿的情况，如果水肿很轻，就不要限制水；如果已经是高度水肿，就要控制水的摄入。④关于运动。对于肾病综合征，我是反对绝对卧床的，因为这会引起血栓或栓塞；而主张适度运动，例如散散步、打打太极拳，都是可以的，当然不要做剧烈运动。总之，对待肾病综合征，不能走两个极端：高盐不好，但一点盐不吃也会引发低钠血症；蛋白质摄入多了不好，但少了会引发营养不良；水喝多了不好，但少了会引起血液黏稠，也不利于身体毒素的排出；激烈运动不好，但绝对卧床也不行。也就是说，一切都要平衡为好。生活要有规律，养成好习惯，早睡早起，戒烟戒酒，都是必要的。

二是对因治疗，就是治疗原发病。如果是糖尿病，那就控制好血糖；如果是多发性骨髓瘤，那就要遵照肿瘤科医生的安排进行治疗；如果是肾小球疾病，那就要使用免疫抑制剂、糖皮质激素等，都有标准治疗方案。这须由医生做出处理，患者要积极配合。

三是对症治疗。首先特别强调的是，肾病患者一定要控制好血压，血压控制得好坏，与预后有直接的关系。对于肾病综合征患者来说，控制血压比控制什么都重要，这是我经常向病人交代的。很多肾病患者不知道控制高血压的重要性，须知，没有高血压的患者往往比有高血压的患者预后要好得多，血压控制不好的患者远远比血压控制得好的患者结局要惨得多。其次，针对水肿治疗不可片面追求消肿。片面追求消肿，是治标不治本。过度利尿，反而会引发许多并发症，有的会合并急性肾衰，有的会引发血栓和栓塞，有的会引起电解质紊乱。总之，消肿的一个原则是“宁肿勿快”。对于利尿剂，要间断使用，不要每天都吃，不主张持续使用，避免利尿剂的耐受现象。第三，消肿一般情况下不主张输注白蛋白，白蛋白如反复使用，会加重肾脏的负担，容易引起病情的缓解慢。白蛋白仅适用于严重的低蛋白血症，即使使用也是间断性的，不主张连续、大量、反复使用。第四，降血脂治疗，可以使用一些他汀类药物。这些也需医生做出处理。

四是防止并发症。对肾病综合征来说，一是要预防感染，如感冒发烧、腹泻、肺炎，主要是呼吸道和肠道感染，比如有的患者正在服用免疫抑制剂，一旦呼吸道感染，个别的会造成呼吸衰竭，导致死亡；二是要预防血栓和栓塞，这也是肾病综合征患者高风险的症状，最致命的是肺栓塞，最常见的是下肢静脉栓塞。预防血栓和栓塞，酌情使用抗凝药。简言之，防治感染、预防血栓和栓塞，是肾病综合征患者防止并发症最重要的两点。

五是中药治疗。分几方面说：①可以用药膳，比如黄芪当归鲫鱼汤，取50克黄芪、10克当归、鲫鱼100～200克，做成汤，吃鱼饮汤，经常食用，对减轻症状有帮助。还可以用石斛10克、麦冬10克、金银花10克，加开水泡茶服用，用于防治肾病综合征伴有咽炎者。②用水蛭粉自制水蛭胶囊，防止血栓和栓塞形成。水蛭味腥，用胶囊包起来是为了防止恶心。一般3个胶囊是1克，一次吃4个，一天3次。水蛭胶囊比水蛭汤剂效果好，因为汤剂容易把水蛭的成分破坏掉。③以鹿茸粉和肉桂粉1∶1的比例自制鹿茸肉桂胶囊，用于温阳利尿，适于高度浮肿病人。④肾病综合征患者必有血瘀，故活血化瘀药常常贯穿始终，比如葛根、红花、丹参、川芎；常用虫类药，如土元、地龙、水蛭；常用藤类药，比如青风藤、海风藤、雷公藤等。以上我们编成顺口溜，即常用几条虫、几条藤、几粒药、几杯茶治疗此病。

王院长最后忠告说，肾病综合征属慢性病，患了此病千万不要急于求成，速战速决是不可取的。患者要消除恐惧心理，中医说“恐伤肾”，越害怕越不利治疗，要坚定治疗信心，“信心胜黄金”。此病虽然迁延难愈，但现代中西医有很多方法可以控制病情和延缓病情发展，控制得好，照样活出精彩。