鼻内镜双极电凝止血对老年难治性鼻出血患者临床症状及应激反应的影响

吴晓峰，杜焱平，赵建红，石 农

(湖北省黄冈市中心医院耳鼻咽喉-头颈外科，湖北 黄冈 438000)

难治性鼻出血是常见耳鼻喉科急危重症之一，是指鼻腔后部或深部的出血，具有出血部位隐蔽、短时间出血量大、易复发的特点[1]。局部堵塞是治疗常用方法，但盲目性较大，止血效果较差，且易导致疼痛、缺氧、血压升高、呼吸困难等症状[2]。鼻内镜具有视野开阔、直视下操作的优点，能准确找寻出血部位，通过激光、电凝达到迅速止血的目的[3]。国内外学者多从止血效果、并发症展开研究，本文采取随机对照研究的方法，探讨鼻内镜双极电凝止血对老年难治性鼻出血患者临床症状及应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年7月至2016年12月收治的老年难治性鼻出血患者112例。纳入标准:①年龄>60岁；②符合难治性鼻出血诊断标准:单侧或双侧鼻腔后部出血，鼻腔堵塞超过2次治疗仍无效[4]。排除标准:①严重心肺功能不全者；②严重肝肾衰竭者；③合并精神性疾病者。其中男69例，女43例；年龄61～75岁[(67.38±7.30)岁]；病程2～6天[(3.78±0.56)天]；出血部位:单侧80例，双侧32例；合并疾病:高血压44例，糖尿病48例，冠心病35例。经医院伦理委员会批准，告知研究事项后所有患者或监护人均签署知情同意书，根据病历单双号随机分为观察组和对照组各56例。两组患者性别等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组老年难治性鼻出血患者一般资料比较

1.2方法对照组采用单纯堵塞治疗:先清洁患者鼻腔，0.1%肾上腺素合并丁卡因表面麻醉，取凡士林纱条由上至下、由后至前顺序填满鼻腔，或渗血明显，取出纱条重新更换凡士林纱条堵塞。4 d后取出堵塞物，如有出血复发再次行填写治疗。观察组采用鼻内镜双极电凝止血治疗:患者仰卧位，清洁鼻腔后0.1%肾上腺素合并丁卡因表面麻醉，鼻内镜下寻找出血位置，采用上海沪通电子仪器厂生产GD350-S双术电凝器(18W)对出血点电凝止血，至出血点及其周围组织为灰白色为止。

1.3观察指标①临床症状:包括出血量、止血时间、鼻腔恢复通气时间、鼻腔黏膜恢复时间等。②应激反应:治疗前及治疗后1 d，采集患者空腹静脉血4 ml，3000 r/min离心10 min(离心半径3 cm)取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)含量，检测方法:酶联免疫吸附法，试剂购自北京晶美生物工程有限公司。③并发症及复发率:随访3个月，统计分析两组并发症及复发率，并发症包括鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、黏膜感染等。④临床疗效:参照肖英等[5]文献资料拟定疗效判断标准。治愈:随访时未见出血，黏膜表面完整；有效:出血频率与出血量均减少>70%，鼻黏膜恢复良好；无效:出血频率与出血量无明显改变或增加，创面未曾愈合。有效率为治愈、有效所占总例数的百分比。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0进行统计学分析。临床症状、应激反应等计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；临床疗效等计数资料用率表示，等级资料用秩和检验，有效率、并发症用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效观察组治愈44例，有效10例，有效率96.43%，明显高于对照组的82.14%(P<0.05)。见表2。

2.2临床症状观察组出血量明显少于对照组，止血时间、鼻腔恢复通气时间、鼻腔黏膜恢复时间均明显短于对照组(P<0.01)。见表3。

表2 两组老年难治性鼻出血患者临床疗效比较 [n(%)]

表3 两组患者临床症状比较

2.3应激反应治疗前，两组血清NE、E、Cor等含量比较无统计学意义(P>0.05)；治疗1d时，两组血清NE、E、Cor等含量均明显高于同组治疗前(P<0.01)，观察组血清NE、E、Cor等含量均明显低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 两组老年难治性鼻出血患者治疗前后应激反应比较 (ng/ml)

a与治疗前比较，P< 0.05；b与对照组比较，P< 0.05

2.4复发率与并发症随访期间，观察组复发3例，鼻腔粘连1例；对照组复发12例，鼻腔粘连1例，鼻中隔穿孔2例，黏膜感染5例。观察组复发率、并发症均明显低于对照组(5.36%vs21.43%，1.79%vs14.29%)(χ2=6.235，5.920，P<0.05)。

3 讨论

鼻出血发病原因尚不十分清楚，可能与鼻腔结构病变、出血性疾病等有关[6，7]。有学者研究表明，凝血功能障碍、血小板减少性紫癜等全身因素以及鼻腔创伤、病变等局部因素等均可导致鼻腔出血[8，9]。常规凡士林堵塞通过物理压迫出血点、促进局部凝血，进而实现止血效果，在治疗一般性鼻出血上效果值得肯定，但对于难治性鼻出血特别是伴有多种基础疾病的老年难治性鼻出血时效果并不十分理想。

难治性鼻出血是鼻出血中严重类型之一，也称隐蔽性出血，快速准确定位出血部位并采取有效的止血方法是治疗成功的关键[10，11]。鼻内镜因视野宽阔、角度大、亮度高的特点，直视下观察鼻腔出血，可快速发现隐匿性出血部位，增强双极电凝止血的准确性与目标性，减少黏膜损伤，而且双极电凝止血能多次操作，能增强止血有效率[12，13]。本文研究中，观察组不论是在临床症状的改善还是临床疗效均明显优于对照组，且复发率、并发症明显低于对照组，与Howe等[14]、黄辉等[15]文献报道基本相似，提示鼻内镜双极电凝止血治疗老年难治性鼻出血的有效性与安全性值得肯定。

为了进一步证实这一观点，本文继续从生化指标分析其治疗老年难治性鼻腔出血的可能作用机制。鼻腔出血患者多伴有焦虑抑郁情绪[16]，而心理应激又会对生理应激产生影响，不论是心理应激还是生理应激均能一定程度上反映机体创伤程度。血清NE、E、Cor均是检测应激反应的有效指标，含量越高，应激反应越强烈[17]。鼻内镜双极电凝止血虽说对机体也有一定的创伤性，但相较于凡士林纱条反复堵塞给患者带来的要轻微得多[18]。林全纲等[19]研究认为鼻内镜治疗可降低难治性鼻出血患者NE、E、Cor表达水平，本文研究结果也支持这一观点。

本文研究结果表明，鼻内镜双极电凝止血有助于改善老年难治性鼻出血患者临床症状，缓解应激反应，减少并发症，提高临床疗效。本文研究的局限性在于未对不同性别、不同年龄患者治疗效果进行比较，这是今后需要继续探讨的方向。