上中切牙根尖囊肿治疗后正畸牙移动的初步研究

任小华，韩红娟，吴 浩，牟雁东，蒋 芳

(1.电子科技大学医学院，四川 成都 610072；2.四川省医学科学院·四川省人民医院口腔科，四川 成都 610072)

根尖囊肿[1]多见外伤后牙髓根尖周炎，龋齿根尖周炎，不彻底的根管治疗术后等，治疗的方式为根管治疗加根尖周手术和倒充填治疗术，囊肿的愈合方式为血肿机化成骨，囊腔骨替代材料充填成骨等方式[2]。正畸临床中经常会遇到前牙有外伤史且无治疗史的根尖囊肿患者要求正畸治疗，患牙牙周骨支持良好，牙根吸收不明显，无松动度，治疗计划由于面部美观需要尽量保留前牙，对于此类患牙的治疗方式、治疗时机、正畸力加载方式等问题，临床上相关文献报告较少。关于上述处理治疗后临床痊愈的患牙是否能够进行常规拔牙正畸治疗牙移动，牙移动时牙根吸收的情况鲜有文献报道，对该类正畸牙移动的可行性和远期效果，直接影响到正畸拔牙牙位和后期美容修复方式的设计，因此本文就此问题进行初步探讨。

1 资料和方法

1.1一般资料2014年4月至2016年10月就诊于四川省人民医院门诊口腔正畸科的需要拔牙矫正的骨性1类正畸患者32例，年龄(16.5±3.6)岁，男女各半，治疗组患牙共32颗，均为上颌中切牙，均有前牙外伤史若干年未经治疗，正畸全景片发现前牙区的囊性暗影限于单个牙根，囊肿直径为0.8 cm×0.6 cm～2.3cm×1.6cm。患者正畸治疗方案以纠正牙列中线，排齐牙列为治疗目的，均不涉及内收压低上下前牙。以对侧同名牙为健康牙体作为对照组。所有患者均无既往正畸史和系统性全身疾病。治疗方案均告知患者并签署治疗知情同意书。

1.2方法当患牙完成根管治疗、根尖囊肿刮治手术和根尖倒充填后(T1期)，以及患牙达到目标牙位后(T2期)分别拍摄T1、T2期牙齿根尖片和牙齿的锥形束CT(CBCT)。CBCT 影像的拍摄和重建使用kodal 9000c CBCT 机(日产)，扫描参数:电流2.1 mA，电压 60～90 kV，层距 76.5 μm，曝光时间13.9 s。患者采用站姿，面部中线与地面垂直，眶耳平面与地面平行。将图像数据保存导入kodal 9000c自带测量软件中进行测量，重建上下颌牙矢状位。两名正畸副主任医师完成所有患者治疗，患牙移动前，先完成其余牙的排齐整平，同期完成患牙的根管治疗(牙胶加氢氧化钙根充糊剂充填)，根管治疗完成后1周行根尖囊肿刮治术以及根尖倒充填术，充填材料三氧化矿物凝聚体(MTA)，待患牙术后3个月左右开始正畸牙移动，待患牙移动到位(患者中线纠正，前牙覆合覆盖以及面部突度达到治疗目标，前牙无需继续内收时重新拍摄头颅锥形束CTCBCT)。伴有根尖囊肿的患牙根尖切除2～3 mm，倒充填使用材料为MTA，囊肿刮治后空腔由血液充盈，未做植入物充填。使用的正畸矫治系统为DEMON Q直丝自锁矫治器，患牙治疗过程中受力控制在50 g左右，避免重力牵引，基本无前牙压低设计。对照组为患牙对侧健康同名牙。患者正畸复诊时间1.5月。T1、T2期牙齿长度测量方法为:锥形束CT上在牙体矢状面测量切缘到根尖颊舌侧连线的交点点所得的最大长度见图1，所有的测量由同一名测量者测量三次取平均值记录。

1.3统计学方法统计分析采用SPSS 19.0软件。牙根长度取所有牙根长度的平均值±标准差，组间比较采用独立样本t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

图1 CBCT牙根长度测量方法 a.切点；b.颊舌侧根尖点连线与牙体长轴交点；ab长度即为牙根长度

2 结果

2.1病例结束情况32名患者前牙囊肿治疗结束后，正畸加力牙移动前，治疗中，患牙无一松动，发炎疼痛和肿胀，囊肿治疗效果良好。所有患者患牙都到达目标牙位，完成数据收集时完成治疗设定目标，牙齿平均移动距离为(3.87±1.53)mm，收集数据时的平均治疗时间为(180±35)天(包括根尖囊肿术后观察的90天停止加力期)。

2.2测量结果经过完善根尖手术和根尖到充填的患根尖囊肿的单根前牙可以经轻力移动，患牙按预期移动的同时并未加重牙根的吸收，能在预期时间完成预先设定的正畸治疗目标，较好地保存了前牙区的美学要求。治疗结束时根长两组间牙根长度变化无统计学差异(t=2.099，P= 0.268)，牙根均有少量吸收在正畸治疗临床可接受范围内(<2 mm)，见表1。

表1 两组治疗前后牙根吸收情况 (mm)

2.3典型患者男，18岁，“牙列不齐求治”，临床检查患者均面型，头侧位片示骨性I类，口内上下牙列中度拥挤，A2扭转，A1变色牙，上下中线右偏4 mm，全景片发现A1根尖囊肿，经根尖数码片测量囊肿约8 mm×6 mm，治疗方案:拔除B4D4，Damon Q 矫治器矫治，对齐上下牙列中线与面中线，排齐牙列，A1同期行根管治疗和根尖囊肿刮治及根尖倒充填手术。术后3个月后开始移动患牙。治疗目标达到即上中线纠正，上中切牙达到目标牙位时测量牙根长度。治疗前后口内照片和X射线片见图2、图3。

图2 患者治疗期口内正面照 a: T1期；b:T2期

图3 患牙根尖X射线片 a:T1期；b:T2期

3 讨论

根尖囊肿是慢性根尖周炎的一类，是引起根尖吸收的病因之一，根尖囊肿的治疗分手术治疗和非手术治疗，有学者[3]认为非手术治疗仅通过对患牙进行完善的根管治疗后随着时间延长，根尖囊肿会慢慢吸收，根尖暗影会逐渐缩小甚至消失，也有学者[4]认为根尖囊肿囊壁不彻底刮治会使深部细菌无法彻底消除，远期治疗效果不确切。正畸治疗中，正畸力本来就有使牙根吸收的风险，过大矫治力引起的牙根吸收更明显[5]，另一方面观察时间过长会使患者错过最佳矫治时期，因此未彻底治疗的患根尖囊肿的患牙进行正畸牙移动风险较大。

正畸治疗中最容易出现牙根吸收的当属切牙牙根[6]，同时该区域又是最易受外伤产生牙体牙髓牙周联合病变[7]。正畸临床中有很多该类患者，此类患者的拔牙矫治方案对于拔除牙位的选择就需要医师仔细考量。本研究的重点是探讨由于根尖周炎引起的根尖囊肿所涉及前牙美容的患牙经彻底治疗后对轻力正畸矫治的耐受性，探讨此类患牙的正畸治疗的远期效果的稳定性和可靠性。本研究中结果显示该类患牙在完善的根管治疗+根尖手术治疗后3个月能够进行一定的正畸牙移动而不出现较健康牙额外的牙根吸收，因此对于美学区患囊肿的单根牙的拔除要谨慎。

本研究中该类患牙的移动限定在左右移动的方向，有研究认为加力类型对牙根吸收度有影响[8]，后续研究将进一步研究在类患牙加上压入力和转矩力的根尖反应。保留该类患牙能更好的维持患者前牙区的美观，避免拔除后，后继替代牙美学修复的不足以及减少美学区种植牙的一系列不良反应。虽然本研究中该类牙移动与对照牙移动后的根尖吸收无明显差别，但该实验的设计限于轻力在左右向的移动单根的患牙，患牙的正畸移动并未涉及容易引起牙根吸收的压低和转矩等移动。后面两种此类患牙的移动方式是否会引起比同类移动的健康前牙更显著的牙根吸收还需要进一步研究。

正畸矫治器选用了进口被动自锁减少患者所受正畸力[9]，也能减少患牙牙根的吸收。另外如患牙根尖囊肿过大，手术前牙体稳定度就会影响术后患牙移动加力的时间和大小。因此对于此类牙的去留一定要在术前仔细评估，甚至可以先囊肿开窗减压[10]缩小后再行上述治疗方式，待患牙牙体稳固，牙周再生显著后，再进一步涉及正畸治疗方案，增加治疗成功的把握。本研究中根尖倒充填使用的是MTA[11]，该充填物是一种无机三氧化物聚合体，封闭性良好。由硅酸三钙、铝酸三钙、铝酸四钙等组成，可以在潮湿的环境下固化，充填后渗漏率显著少于其他材料，并且它有良好抑菌性和生物相容性。

患有根尖囊肿的上颌单根中切牙只要得到完善的根管治疗和根尖手术治疗，3个月根尖牙周组织基本再生后，可以完成简单的正畸牙移动而不出现严重进行性牙根吸收，可以更好的维持前牙区的美容。