术前紫杉醇联合顺铂新辅助化疗对食管癌胸腹腔镜三切口手术临床疗效的影响

李晓雷，梁青松，何文武，文 兵

(四川省南充市中心医院，川北医学院第二临床医学院胸外科，四川 南充 637000)

食管癌是消化系统常见、难治的恶性肿瘤之一，其发病率、死亡率均高，且食管癌发病较隐匿，大部分患者临床确诊时已至中晚期，预后较差[1]。手术治疗是食管癌的首选治疗方式，但对于中晚期食管癌，单纯手术治疗的效果并不尽如人意[2]。近年来，食管癌切除的外科技术显著提高，微创技术和快速康复理念的推出和实施使大多数患者术后康复、生活质量得到提高，但对于中晚期食管癌术后生存率并无相应改善。新辅助化疗能够增加患者手术的可能性和彻底性，提高术后生存时间，是近年来新提出来的化疗概念，目前正受到广大学者的关注[3]。本研究于术前对食管癌患者应用紫杉醇联合顺铂新辅助化疗，再行胸腹腔镜三切口手术，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2012年3月至2015年3月我院收治的150例食管癌患者，纳入标准：①均经纤维胃镜检查，上消化道钡餐造影，头、胸、腹部CT及腹部超声等明确诊断；②患者及家属了解研究内容和目的，明确治疗风险，愿意签署知情同意书，并经本院医院伦理委员会审核通过。排除标准：①合并精神或神经类疾病；②合并心肝肾等全身重要器官疾病；③有化疗及手术禁忌证；④并发慢性感染、全身炎症性疾病或自身免疫性疾病；⑤妊娠期或哺乳期妇女。按治疗方式不同分为研究组与对照组各75例，研究组男52例，女23例，年龄41～83岁[(62.43±10.74)岁]；临床分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期51例；病理类型：腺癌16例，鳞状细胞癌51例，小细胞癌8例；肿瘤部位：食管上段36例，食管中段28例，食管下段11例。对照组53例，男54例，女21例，年龄40～81岁[(62.51±10.22)岁]；临床分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期49例；病理类型：腺癌15例，鳞状细胞癌53例，小细胞癌7例；肿瘤部位：食管上段39例，食管中段29例，食管下段7例。两组性别、年龄、临床分期、病理类型等基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2治疗方法两组均进行胸腔镜三切口手术，术前研究组采用紫杉醇联合顺铂新辅助化疗方案，第1天和第8天给予紫杉醇135 mg/m2(生产企业：北京协和药厂，批准文号：国药准字HB20093698)静脉滴注，3 h内滴注完毕；第1～3天给予顺铂(生产企业：云南生物谷药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980068，规格：30 mg/5 ml)30 mg/m2静脉滴注，21天为一个疗程，共治疗2个疗程。对照组采用5-氟尿嘧啶联合顺铂方案化疗，第1～5天给予5-氟尿嘧啶500 mg/m2(生产企业：西安海欣制药有限公司，批准文号：国药准字H20050511)静脉滴注，3 h内滴注完毕；第1～3天给予顺铂(生产企业：云南生物谷药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980068，规格：30 mg/5 ml)30 mg/m2静脉滴注，21天为一个疗程，共治疗2个疗程。两组每个疗程结束后复查血常规、肝肾功能等，在治疗过程中如发生骨髓抑制，应给予粒细胞集落刺激因子治疗，待血象恢复正常才进行下一疗程的化疗，化疗期间常规给予格拉司琼3 mg静脉注射预防止吐，出现2度以上的血液毒性给予升血治疗，若疾病进展或出现严重不良反应时立即停止化疗，同时给予水化、利尿等治疗。手术治疗：患者均于全麻下行胸、腹腔镜下经右胸、上腹、左颈食管癌切除术，并全纵隔及腹腔系统淋巴结清扫术，吻合方式选择左侧颈部行颈部食管胃器械或手工吻合，术毕留置右侧胸腔引流管、颈部引流管、鼻胃管、鼻空肠营养管。

1.3观察指标①疗效评定标准：按照实体瘤疗效评价标准(RECIST)[4]对患者治疗效果进行评定，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，每2疗程化疗结束后复查增强CT扫描评价疗效一次，客观有效率为(CR+PR)%。②手术情况：记录两组患者术中及术后情况，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管拔管时间、术后住院时间、胸液量、术后并发症发生情况。③依据世界卫生组织(WHO)制定的不良反应评价标准[5]评估患者化疗后不良反应发生情况。④预后情况：两组均随访1年，记录治疗后6个月与1年的存活率。

1.5统计学方法数据分析采用SPSS 21.0统计学分析软件。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术情况比较两组手术时间、术后引流拔管时间、胸液量、术中出血量、淋巴结清扫数比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)；研究组术后住院时间低于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2两组术后并发症发生率情况比较两组术后均出现了并发症，研究组并发症发生23例(30.67%)，对照组17例(22.67%)，差异无统计学意义(χ2=1.227，P> 0.05)，见表2。

2.3两组化疗后临床疗效比较化疗2个疗程后，研究组客观有效率为46.67%，对照组为22.67%，研究组高于对照组(χ2=9.537，P< 0.05)，见表3。

2.4两组化疗后不良反应情况两组不良反应比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，均经对症治疗后缓解，两组治疗后均未出现相关性死亡，见表4。

表2 两组术后并发症发生率情况比较 [n(%)]

表3 两组化疗后临床疗效比较 [n(%)]

表4 两组患者化疗后不良反应的发生情况 [n(%)]

2.5两组预后生存情况比较治疗后6个月、1年的生存率，研究组为82.67%(62/75)、41.33%(31/75)；对照组为65.33%(49/75)、21.33%(16/75)。研究组均高于对照组(χ2分别为14.63，10.75，均P< 0.05)。

3 讨论

食管癌是一种有多种因素共同作用引起的恶性肿瘤疾病，据相关报道统计，在我国，每年新发食管癌患者约有50万，该病的发病率与死亡率均居消化系统疾病的前列[6]。食管癌的病理类型包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌等，其中鳞状细胞癌约占所有病理类型的90%以上[7，8]。目前临床上对于早期食管癌患者采用手术治疗即可得到治愈，但由于食管癌早期临床症状表现较隐匿，不易被发现，当确诊时，大部分患者均已处于疾病中晚期，且可能已存在局部、区域或远处转移，通过单纯手术治疗很难取得良好疗效。研究报道称，处于进展期的食管癌患者，其手术治疗后的5年生存率仅为30%～40%[9]。新辅助化疗作为一种术前化疗联合手术的模式，是近年来提出的新的化疗概念，在食管癌的临床应用中越来越广泛[10]。

有学者表示，术前化疗可以抑制体内微小转移灶的癌细胞活性，降低临床分期，缩短肿瘤大小及范围，从而提高肿瘤切除率及术后放疗敏感性，延长患者生存时间[11]。也有研究表示，术前化疗对系统器官有一定损伤，会引起机体免疫功能下降，从而增加手术难度及风险，影响组织的愈合[12]。紫杉醇是一种由红豆杉树皮中提取的生物碱类物质，具有广谱性，其在抗癌细胞分裂时，通过与细胞微管蛋白二聚体结合的促进作用阻止其解聚，从而稳定微管，同时其还能导致微管束排列异常，阻断细胞有丝分裂，抑制肿瘤生长[13]。顺铂是一种铂类金属化合物，可与通过DNA结合形成交叉链干扰癌细胞DNA复制、转录，或与核蛋白胞浆蛋白结合来抑制肿瘤细胞分裂来产生强广谱抗癌作用[14]。顺铂类作为基础一线治疗的药物仅仅能降低Ⅲ～Ⅳ期患者死亡的风险性，且所降低概率为28%左右[15]。5-氟尿嘧啶作用于细胞周期，抑制 DNA合成的同时，还可通过阻碍尿嘧啶与乳清酸进入RNA，从而抑制RNA 合成，最终达到抑制肿瘤生长的目的[16，17]。有研究表示，顺铂、紫杉醇、多西他赛等是治疗鳞癌的有效药物，单药治疗的有效率达20%左右[18]。本研究术前采用紫杉醇联合顺铂新辅助化疗加上胸腹腔三切口手术治疗食管癌，经化疗后，研究组客观有效率明显高于对照组，说明采用紫杉醇联合顺铂新辅助化疗方案可显著增加手术治疗的临床效果。本研究证实，化疗后研究组毒副反应以1～2级毒副反应为主，3～4级毒副反应较少，且患者经对症治疗后得到缓解，治疗后未出现相关性死亡。说明紫杉醇联合顺铂的新辅助化疗具有协同作用，不会显著增加患者化疗后的毒副反应[19]。本研究显示，研究组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流拔管时间、胸液量、术后并发症与对照组比较差异无统计学意义，术后住院时间低于对照组。分析其中原因，可能是因为化疗药物的作用，使肿瘤与正常组织间的解剖间隙变疏松，降低了肿瘤细胞对周围组织的侵犯与粘连，有利于手术对肿瘤组织的剥离，提高手术切除率，从而缩短住院时间，控制术后并发症发生率。有研究表明，术前诊断为Ⅱ-Ⅲ期的食管癌患者接受新辅助化疗后可明显提高患者手术治疗后的生存率[20]。本研究中，研究组患者治疗后6个月、1年的生存率均高于对照组，与上述报道结果一致。

综上所述，术前紫杉醇联合顺铂新辅助化疗对食管癌胸腹腔镜三切口手术患者的临床疗效肯定，抑制了肿瘤细胞的转移及增殖，不增加患者化疗后毒副反应及术后并发症的发生率，可以有效缩短住院时间，提高患者预后生存时间。