改良小切口术式与传统术式治疗甲状腺良性肿瘤疗效分析

王新征，侯永强，王明军，唐志强

(1.河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院甲状腺外科，河南 洛阳 471003；2.上海市奉贤区中心医院普外科，上海 201400)

甲状腺良性肿瘤是因局部甲状腺细胞异常增生引起的疾病，其检出率逐年增多，目前病因尚未完全明确，多认为与遗传、自身免疫及社会因素等有关[1]。现阶段本病的治疗多采用手术方式，其中传统甲状腺切除手术治疗后，手术切口大且术后出血量多，同时增加术后疼痛感，且临床治疗效果不佳。在确保手术疗效以及技术难度不高的前提下，如何有效减小手术切口并最大限度提高临床效果是临床实践的重要问题[2，3]。有研究指出改良小切口甲状腺切除手术具有切口较小、切口位置较低、术后瘢痕较小及可完整保留颈部肌肉等明显优势[4]。本文对改良小切口术式与传统术式对甲状腺良性肿瘤治疗的效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年6月至2016年6月我院收治的90例甲状腺良性肿瘤患者，纳入标准:①经B超和穿刺活检明确诊断为甲状腺良性肿瘤；②患者及其家属对本研究内容和目的知情，自愿签署知情同意书；③征得我院伦理委员会批准同意。排除标准:①合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；②既往有颈部手术史或颈部放射史；③术前有声音改变症状。按随机数字表法分为对照组(实施传统手术治疗)和观察组(实施改良小切口术治疗)各45例，对照组男、女分别为15、30例，年龄26～60岁[(46.14±4.18)岁]，病程1～3年[(2.57±1.20)年]，病灶大小1～2 cm[(1.85±0.52)cm]；观察组男、女分别为12、33例，年龄25～60岁[(46.01±4.11)岁]，病程1～3年[(2.60±1.19)年]，病灶大小1～2 cm[(1.82±0.51)cm]。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，有可比性。

1.2方法对照组实施传统甲状腺切除手术治疗，颈丛阻滞麻醉成功后，在患者颈部正中，胸骨切迹上缘二横指作一横向切口，将其颈阔肌与颈前筋膜间由其舌骨下至胸锁关节上缘，充分游离皮瓣，后切除甲状腺腺叶，将引流管放置以引流，对于多发良性结节者，则为其进行甲状腺全切处理[5]。

观察组实施改良小切口甲状腺切除术治疗，取患者仰卧位使其头颈部稍向前伸，并在患者胸骨切迹上2 cm处作一小切口(3～5 cm)，依次逐层切开皮肤及其皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿甲状软骨至胸骨上窝，纵行切开其颈白线，待患者甲状腺被膜分离且甲状腺充分暴露后，采用手指探测患者甲状腺病变情况(对于手术空间较小患者，需在其甲状软骨处切断部分胸骨甲状肌水平)。切开并分离甲状腺峡部，对气管前峡部血管进行结扎，后对其甲状腺静脉进行离断，依据患者实际情况对其甲状腺向上进行牵引，另注意在对患者甲状腺下极进行游离时，应离断其囊内分支，保留甲状腺后被膜；切断、游离甲状腺动静脉分支时，需紧靠甲状腺上极，避免触及甲状软骨，其上级血管钳夹，使血管钳紧贴到上极钳夹，将腺体侧血管钳夹在上极腺体处，后将橡皮引流管放置并逐层依次缝合切口，手术结束48小时后拔除引流管。

1.3观察指标①手术一般情况:两组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间。②围术期视觉模拟疼痛评分(VAS):VAS评分满分10分，无痛为0分，得分越高表明疼痛程度越严重，两组分别于术前、术后6、12、24 h评分。③临床疗效:反流症状指数量表(RSI)包含声音嘶哑、经常清嗓子、过多咽部黏液或后鼻滴涕等9个条目，每个条目0～5分6级评分法，其中0分为无问题，5分为问题严重，总分得分越高表明反流症状越严重，分别于术前、术后3个月评估两组RSI评分。④手术安全性、术后1年随访复发率:统计两组术后3个月内并发症发生情况，并随访术后1年两组甲状腺肿瘤复发率(术后采用甲状腺超声检查肿瘤是否复发)。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用重复测量方差分析及t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术一般情况比较观察组手术时间、住院时间、术中出血量、术后引流量少于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组手术一般情况比较

2.2两组围术期VAS评分变化术后6、12、24 h观察组VAS评分明显低于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组围术期VAS评分变化(分)

2.3两组RSI评分及术后1年复发率比较术后3个月两组RSI评分明显降低，且观察组低于对照组(P< 0.05)；两组术后1年复发率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

2.4两组手术安全性比较观察组术后并发症发生率明显低于对照组(χ2=4.731，P< 0.05)，见表4。

表3 两组RSI评分及术后1年复发率比较

表4 两组手术安全性比较 [n(%)]

3 讨论

甲状腺为人体最重要内分泌腺体之一，有控制机体对能量生成、相关功能性蛋白质生成以及调节机体对激素敏感程度等作用，甲状腺良性肿瘤多发生在颈部，好发于20～40岁中青年妇女，目前对该病主要治疗方法为手术切除[6]，但因甲状腺结构特殊性、复杂性(甲状腺上密布着重要血管)，应用传统甲状腺切除手术时多为直视操作，对颈前肌群及绝大部分腺体需先进行游离，术中切口较大，且出血量多，患者颈前部位皮肤被切断后，进一步的组织缝合易引发诸多并发症，影响患者预后生活质量[7]。随医学技术不断提高，改良小切口甲状腺切除术在甲状腺良性肿瘤治疗中逐渐应用，郑力等[8]研究表明改良小切口手术在老年甲状腺瘤疾病治疗中，具有良好临床效果，同时可有效减少术中出血量并降低其术后并发症发生率；高峰等[9]对传统甲状腺切除术与改良小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节的临床疗效进行了比较性研究，结果提示改良小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节的手术时间及平均住院时间短、术中出血量少，同时可有效降低术后并发症发生率，有较好临床效果。

本文结果发现，观察组手术时间、住院时间明显短于对照组，术中出血量、术后引流量明显小于对照组，术后6、12、24 h的VAS评分明显低于对照组，术后3个月RSI评分及术后1年随访复发率较对照组明显低，此外观察组术后并发症发生率较对照组明显低，初步证实了改良小切口甲状腺切除术在甲状腺良性肿瘤患者治疗中，较传统甲状腺切除术在手术一般情况、临床效果、减轻疼痛度及改善预后和手术安全性方面更具优势，这与既往文献观点相符[10]。观察组选用改良小切口甲状腺切除术治疗，该术式将传统手术做了较多创新及改良，最主要优点在于手术切口较小，术中仅沿患者皮肤褶皱即可进行操作，可确保患者术后留疤痕概率低，且改良小切口术在术中未游离患者颈阔肌下皮瓣，有效减小术中出血量及术后引流量，间接缩短手术时间和住院时间[11]。由于改良小切口甲状腺切除术过程中，不切断颈前肌群，可有效避免对甲状腺周围血管及神经造成损伤，减轻患者术后疼痛感和其他应激反应，有效改善患者临床症状，提高临床效果，因而观察组在减轻患者疼痛度、提高临床效果方面较对照组更具优势[12]。在改良小切口手术过程中，对甲状腺良性肿瘤大小的处理尚缺乏统一医学标准，因而通常情况下活动性较好，且对于直径≤2 cm结节都可采用改良小切口甲状腺切除术加以解决[13]；改良小切口甲状腺切除术主要通过对传统手术方法进行改良而进行的，对仪器设备要求不高，其操作手段与传统术式相似，医生只需具有传统甲状腺切除术经验，即可实施改良小切口甲状腺切除手术，因而改良小切口甲状腺切除术的临床适应范围广[14]。在手术安全性方面，本研究发现观察组并发症发生率明显低于对照组，主要是因为改良小切口术中手术切口小因而切口感染风险低，且术中无需对颈前肌群和大部分腺体进行游离，可有效避免颈前皮肤与肌肉发生粘连，此外因手术切口小术后瘢痕小，引发颈部活动受限、吞咽困难等并发症的概率低，因而观察组手术安全性更高，这与既往学者观点一致[15]。

综上所述，改良小切口术式在甲状腺良性结节治疗中，在手术一般情况、临床效果、减轻疼痛效果及手术安全性方面的积极作用明确，在临床中的应用较传统术式更具优势。