四川省细菌耐药监测网2011～2016年非发酵革兰阴性杆菌的耐药性分析

保 勇，史 梦，胡俊峰

(成都市第二人民医院检验科，四川 成都 610017)

非发酵革兰氏阴性杆菌主要存在于外界环境中，大多为条件致病菌。近年来，随着广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛使用、化疗、放疗和各种侵入性操作等因素，非发酵革兰氏阴性杆菌已成为医院感染的重要病原菌。加之其细菌耐药性的逐年上升，给临床治疗带来了极大的挑战。因此，动态监测本地区临床分离常见非发酵革兰氏阴性杆菌的分离率和耐药性变迁情况，能为临床合理应用抗菌药物及控制耐药菌传播提供依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源2011年1月至2016年12月从四川省细菌耐药监测网68家成员单位临床标本中分离的非发酵革兰氏阴性杆菌123693株，按患者首次分离株进行统计。

1.2菌株鉴定采用VITEK全自动微生物分析仪、ATB自动微生物分析仪、BD系统或传统生化方法进行鉴定。

1.3药敏试验采用自动分析仪检测MIC法和K-B法进行药敏试验，抗生素包括:阿米卡星(AK)、复方新诺明(SXT)、头孢匹肟(FEP)、头孢他啶(CAZ)、氨曲南(ATM)、环丙沙星(CIP)、庆大霉素(GM)、亚胺培南(IMP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、头孢哌酮/舒巴坦(SCF)，美罗培南(MEM)，哌拉西林(PRL)，左氧氟沙星(LEV)，替卡西林/克拉维酸(TIC)，氨苄西林/舒巴坦(SAM)，多粘菌素B(PB)，米诺环素(MH)，替加环素(TGC)，氯霉素(CHL)共19种抗菌药物，其中PB、TGC，MH，CHL敏试验采用MIC法，SCF试验采用K-B纸片扩散法。试验结果按照CLSI2016年的折点标准[1]。TGC按照美国FDA折点标准[2]。

1.4统计学方法所有数据采用WNONET 5.6软件和SPSS Statistics 24软件分析处理。计数资料比较采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1常见非发酵革兰阴性杆菌的分离及构成比2011～2016年由临床标本中共分离出常见非发酵革兰阴性杆菌123693株，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌每年分离的细菌株数为6189～28039株。六年间，不同菌种的构成比有一定的变化，其中鲍曼不动杆菌的分离率上升，铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌的分离率下降(P< 0.05)，见表1。

表1 2011～2016年常见非发酵革兰阴性杆菌的分离及构成比 [n(%)]

2.2常见非发酵革兰阴性杆菌的细菌来源明确标本来源的61641株非发酵革兰阴性菌，主要分离自呼吸道54561株(88.5%)，分泌物4117株(6.7%)，尿液2206株(3.6%)，血液等其他无菌体液757株(1.2%)。

2.3铜绿假单胞菌的耐药性变迁铜绿假单胞菌对大部分受试抗菌药物的耐药率均有所下降，其中对AK、CIP、LEV、TZP、CAZ和FEP的耐药率分别由11.0%降至3.9%、29.6降至13.2%、29.2%降至12.7%、21.5%降至10.1%、23.1%降至14.0%和20.5%降至11.2%(P< 0.05)。ATM、SCF和PB对抗菌药物的耐药率变化不大(P> 0.05)，见表2。

表2 2011～2016年铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率

2.4鲍曼不动杆菌的耐药性变迁鲍曼不动杆菌对IMP、MEM、AK和CIP的耐药率明显上升，分别由52.3%上升至63.1%、53.6%上升至65.1%、42.3%上升至52.0%和58.2%上升至64.4%。对MH和SAM的耐药率有所下降，分别由16.1%降至11.8%和50.9%降至34.4%(P<0.05)，见表3。

表3 2011～2016年鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物耐药率

2.5嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性变迁嗜麦芽窄食单胞菌对CHL和MH的耐药率变化不大，其中对MH的耐药率<6%。对SXT和LEV的耐药率下降(P< 0.05)，见表4。

表4 2011～2016年嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物耐药率

3 讨论

非发酵菌是指一大群不能利用葡萄糖或仅能以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌，主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属和产碱菌属等。近年来，随着广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，介入性治疗技术的增多，此类细菌分离率和感染率日渐增高，已成为院内感染的重要致病菌。由于其对常用抗菌药物存在天然耐药现象，使用抗菌药物后又易发生选择性耐药[3]，为临床抗菌治疗带来极大的挑战。

2011～2016年由临床标本中共分离出常见非发酵革兰阴性杆菌123693株，其中铜绿假单胞菌所占比例最高(51.8%)，其次为鲍曼不动杆菌(39.2%)和嗜麦芽窄食单胞菌(9.0%)，这与文献报道的非发酵菌菌种基本相同，但排序略有差异[4，5]。六年间，61641株明确标本来源的非发酵革兰阴性菌，来自呼吸道的标本有54561株(88.5%)，来自分泌物的标本有4117株(6.7%)，来自尿液的标本有2206株(3.6%)，来自血液等无菌体液的标本有757株(1.2%)，其中呼吸道标本的分离率最高，这与其他文献报道的一致[6，7]。

近年来，铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药性严重，其中不乏多重药耐药菌株，铜绿假单胞菌对多种抗生素耐药的主要机制是产生了多种灭活抗生素的酶(质粒介导AmpC酶、超广谱β-内酰胺酶、碳青霉烯酶等)、产生多药外排泵、膜通透性降低等[8]。由表2看出，2011～2016年铜绿假单胞菌对阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈下降趋势，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率小于12.0%。对碳青霉烯类抗生素耐药率有所增长，亚胺培南的耐药率在14.2%～26.7%，与2011～2012年Mohnarin监测非发酵菌一致[4]，对于耐亚胺培南铜绿假单胞菌可供选择的药物十分有限，只有氨基糖苷类、加酶抑制剂的复合剂等。监测数据显示头孢哌酮/舒巴坦仍然保持对铜绿假单胞菌较低的耐药率，虽然多粘菌素B和阿米卡星的耐药率也低，但因为存在肾、耳等临床不良反应，应慎重将此类药物用于临床感染治疗。

由表3可见，六年来，鲍曼不动杆菌对多粘菌素B，替加环素和米诺环素耐药率均小于20.0%，因此多粘菌素B，替加环素和米诺环素有较好的抗菌作用。环丙沙星耐药率呈现峰形，在2015年达到高峰(65.8%)，2014年、2016年有下降的趋势。庆大霉素耐药率也在2015年高达62.7%。鲍曼不动杆菌往往由于产生碳青霉烯酶、不同基因盒的整合子和外排泵等机制发生耐药[9]，本次监测结果显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素亚胺培南的耐药率高达63.9%。由2012年发布的中国鲍曼不动杆菌诊治与防控的专家共识[10]推荐，非多重耐药鲍曼不动杆菌感染可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素；多耐药甚至泛耐药菌感染常推荐以含舒巴坦制剂或替加环素等为基础两药或三药联用方案。鲍曼不动杆菌对包括碳青霉烯类的其他大多数药物耐药率均超过45%，其泛耐药和多重耐药情况较为严重，给临床治疗带来极大困难，而控制耐药菌在医院内的传播显得尤为重要。

嗜麦芽窄食单胞菌具有复杂的耐药机制，不仅对多种抗生素存在天然耐药性，同时也可通过耐药基因水平转移对常用抗菌药物产生获得性耐药。该菌具有多种耐药基因，包括β-内酰胺酶、多重耐药外排泵和氨基糖苷类耐药基因，因此对β-内酰胺类，氨基糖胺类，喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素均耐药[11]。本研究6年来对11145株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药监测资料分析可见，对复方新诺明耐药率较低(6.3%～12.2%)，可作为首选治疗药物。除此之外，左氧氟沙星和米诺环素也具有较好的抗菌活性。

综上所述，非发酵革兰阴性杆菌耐药情况不容忽视，如鲍曼不动杆菌，应加强其耐药性检测和抗菌药物的临床合理应用，延缓耐药菌的产生，严格掌握抗菌药物的适应证，促进抗菌药物合理应用，同时应持续监测并掌握非发酵革兰阴性杆菌耐药性的变迁和动态，预防院内感染，控制耐药菌株的流行。