医护麻联合疼痛管理在腹部手术的应用研究

刘惠蓉，杨孟昌，伍 沁，苟潇潇，彭 雨

(四川省医学科学院·四川省人民医院器官移植中心，四川 成都 610072)

手术后疼痛是患者面临的一个重要问题，常常引起患者焦虑甚至恐惧，术前血压增高，或者高血压患者术前血压控制不良，导致停手术；术后因为疼痛拒绝早期活动，怕镇痛药成瘾拒绝用药。同时临床上医生护士并不重视患者疼痛管理或者疼痛管理理念落后[1～3]，心理疏导仅强调手术的安全性，忽略了患者缺乏疼痛相关知识而恐惧疼痛。而麻醉医师对预防性疼痛的研究已经很深入，20年前已经进行超前镇痛、预防性镇痛的研究[4]。术前术后是临床医生和护士密切接触患者，疼痛管理需要医生、麻醉师、护士的共同参与。2017年4月我中心邀请本院麻醉医师对全科医护人员进行疼痛管理相关知识进行专业培训，并联合医护麻对肝胆疾病患者进行预防性镇痛管理。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年4～7月我中心收治的肝脏肿瘤、胰腺肿瘤、胆道肿瘤和肝内外胆管结石患者，择期行肝脏肿瘤切除术，胰十二指肠移植切除术、胆总管切开取石T管引流术的24例患者为试验组，其中男13例，女11例，年龄33～78岁[(67±10.8)岁]。回顾选取2017年1～3月26例肝脏肿瘤、胰腺肿瘤、胆道肿瘤和肝内外胆管结石患者，择期行肝脏肿瘤切除术，胰十二指肠移植切除术、胆总管切开取石T管引流术的26例患者作为对照组，男14例，女12例，年龄35～79岁[(66±11.7) 岁]，纳入标准:患者肝脏肿瘤、胰腺肿瘤或良性病胆管结石、肝内外胆管结石，诊断明确，没有明显的腹水和水、电解质紊乱，拟行择期手术，意识清楚，语言交流无障碍。排除标准:有腹水或严重营养不良、水、电解质紊乱患者；拟行肝移植手术患者；单纯胆囊结石拟行腹腔镜胆囊切除的患者(单纯胆囊结石患者住院总日数2～3天)，肝脏肿瘤拟行介入治疗或微波消融术患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表 1。

表1 两组患者一般资料比较 (n)

1.2方法对照组患者给于常规健康教育和动态疼痛评估，麻醉医师给于全身麻醉，术后带PCA回病房，追溯术后3、6、12、24、48小时记录的疼痛评分，疼痛评分≥6分给予肌肉注射止痛药曲马多0.1 g，并在1小时后评估效果。试验组实施医生、护士、麻醉师联合疼痛管理，具体方法如下:

1.2.1成立医护麻疼痛管理小组 建立微信群，小组由主治医师，在本科室工作1年以上的护师，相对固定专业的麻醉医师组成疼痛管理小组。麻醉医师每周给小组一次小讲课，包括疼痛管理最新理念，阿片类止痛药的成瘾偏见，预防性镇痛机理，给出预防性镇痛药处方建议；护理组查阅资料，制作疼痛管理健康教育手册，主治医师根据疼痛评分和不良反应给予预防性镇痛处方和及时调整用药。

1.2.2健康教育 患者入院，责任护士就给予疼痛评估和其他风险评估，发放疼痛健康教育手册，术前给患者和家属讲解疼痛的概念，讲解术后疼痛的原因，现代疼痛管理理念，预防性镇痛的原理，消除镇痛药成瘾的偏见，VAS评分的方法，了解患者及家属阅读疼痛手册的情况，签署知情同意书，术后早期活动的意义和必要性，家属和患者均理解术前术后镇痛的意义，并且消除恐惧。术后指导患者及家属应用静脉镇痛泵的方法，鼓励患者表达自己感受，如疼痛和其他不适。

1.2.3预防性镇痛方案 患者通过检查和术前讨论确立手术方式后，主治医师下达手术医嘱的同时，下达预防性口服镇痛药:术前1日开始口服西洛堡0.1 g每日2次，术后3～6小时开始口服西洛堡0.1 g每日2次，曲马多0.1 g每日2次，2天后保留口服其中1种药服用3～6天。责任护士将患者信息发到群里，麻醉医师对患者实施全身麻醉加局部阻滞麻醉，预防镇痛，术后带持续静脉镇痛泵(PCA)回病房。两组患者均鼓励早期下床活动，促进肠功能恢复等护理常规。

1.3观察指标记录两组患者3、6、12、24、48小时视觉模拟疼痛评分(VAS)，术后床上坐起时间，下床活动时间，肠功能恢复时间包括术后肛门排气时间和解大便时间，术后肌肉注射止痛药曲马多用量，胃肠道不良反如应恶心呕吐的发生情况。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量数据的方差分析及t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组VAS评分比较试验组3、6、12、24、48小时的VAS均低于低照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组术后VAS评分比较 (分)

2.2两组早期活动情况比较术后1日和术后2日试验组床上坐起的患者比例明显多于对照组，术后1、2、3日试验组下床活动的患者比例明显多于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

2.3两组肠功能恢复比较试验组肛门排气时间及第一次解便时间均早于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表4。

表3 两组早期活动情况比较 [n(%)]

表4 两组患者肠功能恢复时间比较 (天)

2.4两组不良反应比较口服预防性镇痛药后48小时内试验组3人次VAS评分≥6分，肌内注射曲马多3支，发生恶心3例，呕吐1例；对照组31人次VAS评分≥6分，肌内注射31支曲马多，发生恶心5例，呕吐2例。两组恶心呕吐发生情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

3 讨论

近年来疼痛管理被广泛应用于骨科患者的围术期和康复训练的过程中，并取得很好的效果[5～7]，腹部外科手术的疼痛管理少有报道，普遍应用的主要是PCA，48小时后终止。在常规疼痛管理中，护士主要是对患者疼痛进行评分，报告医师，被动给予止痛治疗，根据临床经验和文献报道[8]，患者在术后12小时内疼痛最明显，本试验组设计12小时内每3小时评估一次，回顾对照组疼痛评分记录，也是术后12小时内评分最高，肌内注射曲马多最多的时段，通过术前和术后口服预防性镇痛药，试验组各时段的VAS评分均低于对照组(P< 0.05)，腹部手术围术期预防性镇痛有效，说明单纯PCA预防镇痛并不不完全，结合口服镇痛和疼痛教育，能达到更理想效果。

预防性镇痛更多的被麻醉医师推崇和实践[9]。因为快速康复外科的推广，疼痛管理才被临床医师和护士重视，护士与患者密切接触，对患者进行疼痛评估，实施整体护理，以护士为主导的疼痛管理是比较合理的[10]。本试验组护士对患者实施全程疼痛健康教育和评估，落实预防性镇痛措施，取得明显效果，患者疼痛不明显，12小时内评分达到6分的仅3例，早期活动依从性优于对照组(P< 0.05)，肠功能恢复总体优于对照组(P< 0.05)。说明医护麻师联合对腹部手术患者实施疼痛管理是有效而且是必须的，快速康复的核心应该是疼痛管理[11]。只有零疼痛，才能保证患者早期活动的依从性。

然而大多数研究显示:护士的疼痛管理理念相对落后，疼痛管理知识有待提高[12，13]，医师重视新手术、大手术的开展，医师的疼痛管理知识和理念也不容乐观[14]。本实验样本量比较小，时间不长，还需要扩大样本量，扩大病种，让更多医师护士参与，更深入研究，以构建腹部手术患者围手术期疼痛管理效果评价指标，疼痛管理任重而道远。