无管化经皮肾镜取石术治疗对上尿路结石患者结石清除率、肾功能指标及血流动力学的影响

孔德志，朱永士，李 虎

(皖北煤电集团总医院泌尿外科，安徽 宿州 234001)

经皮肾镜取石术(PCNL)已成为上尿路结石外科治疗的重要手段[1]，特别是上尿路复杂性结石，为其首选治疗方案。传统PCNL术后常留置肾造瘘管与双J管，虽然有效止血、引流尿液，但置管增加患者痛苦，可能延长恢复时间，且可能引发尿瘘等并发症。为减少患者不适，PCNL在医疗设备、技术进步情况下往微创化、无管化两方面发展[2，3]。临床上上尿路结石患者多伴肾功能损伤，有研究发现微创PCNL对肾结石患者术后早期肾功能影响不大[4]。但也有学者发现微创PCNL术后肾功能短暂性损伤[5]。目前国内关于无管化PCNL对上尿路结石患者肾功能及血流动力学的影响报道较少。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年3月至2017年12月我院收治的上尿路结石患者80例。纳入标准：①术前经B超、腹部正位平片(KUB)、尿路造影等检查确诊为上尿路结石；②结石≤3个，直径≤4 cm；③单通道；④均有PCNL指征，术前签署知情同意书；⑤均顺利完成PCNL手术，相关资料完整。排除标准：①合并肾病综合征等可能对肾功能影响的疾病；②肾功能严重损伤、肾积水明显肾脓肿、孤立肾；③复杂结石，需2次手术；④肾解剖异常、输尿管远端狭窄或梗阻；⑤既往有上尿路手术史；⑥妊娠期或哺乳期妇女。按随机数字表法分为观察组与对照组各40例。观察组男24例，女16例；年龄20～75岁[(40.26±7.02)岁]，结石直径(2.34±0.55)cm；其中单发结石32例，多发结石8例；肾盂肾盏结石26例，输尿管上段结石14例。对照组男22例，女18例；年龄22～72岁[(39.84±6.78)岁]，结石直径(2.40±0.59)cm；其中单发结石30例，多发结石10例；肾盂肾盏结石29例，输尿管上段结石11例。两组性别、年龄、结石直径、类型等基线资料差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2手术方法所有患者均行PCNL治疗，术前0.5 h给予头孢他啶2.25 g静脉滴注，以抗感染，全麻，先选择截石位，9.5 F输尿管镜从尿道插入，寻到结石侧输尿管开口，F5输尿管导管插到肾盂，输尿管镜退出，随后双腔气囊尿管留置，对输尿管导管、尿管行丝线固定，避免脱位，生理盐水注入导管，构建人工肾积水，再选择俯卧位。穿刺以超声定位为依据，穿刺到目标肾盏，斑马导丝在尿液流出后置入，通过F8～F18筋膜扩张器逐一扩张，18 F工作鞘置入。0.9%氯化钠溶液通过灌注泵灌流冲洗，输尿管硬镜经由工作鞘置入，依据一定的顺序至肾盂、肾盏、输尿管上段，结石寻到后通过钬激光碎石，击碎结石通过工作鞘冲出，检查结石残留与否。对照组将5 F双J管放入患侧输尿管，且留置14 F肾造瘘管，观察组仅留置双J管，不留肾造瘘管，对穿刺口皮肤直接缝合，术毕。术后观察两组患者生命体征，术后3 h对患者行视觉模拟评分(VAS)，判断患者疼痛情况，必要时杜冷丁50 mg肌肉注射。术后次日复查血常规、肾功能等指标。观察引流液颜色、引流量等情况，正常者将导尿管拔除，异常者对患者生命体征全面监测，根据情况给予止血干预等。出院前复查KUB，了解双J管位置，判断结石残留与否，正常情况下术后6～8周拔除双J管。

1.3观察指标观察两组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后3 h VAS评分、镇痛药物用量、血红蛋白下降值、术后并发症及住院时间；手术前后抽取患者外周静脉血，检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)；记录两组灌流前、灌流10 min及60 min、术后的心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料比较观察组术后3 h VAS评分、镇痛药物用量及住院时间低于对照组(P< 0.05)，其他指标差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2结石清除率、术后并发症发生率比较两组结石清除率、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组结石清除率、术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3肾功能指标比较两组手术前后Scr、BUN水平比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组手术前后Scr、BUN水平比较

2.4血流动力学指标比较与灌流前比较，两组灌流60 min、术后MAP水平均上升(P< 0.05)；两组间不同时间点各项指标比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组围术期血流动力学指标比较

*与灌流前比较，P< 0.05

3 讨论

标准PCNL操作结束后通常留置肾造瘘管及双J管，其作用包括：对穿刺通道压迫止血；便于肾脏尿液充分引流，以预防或减少感染发生；通道保留，为2次手术清除残留结石等提供条件。但肾造瘘管有时会增加患者疼痛，引发尿外渗、通道感染等并发症，严重时甚至引发大出血，增加额外的治疗，延长患者住院时间。

无管化包括部分无管化与完全无管化两种，最早在1984年由Wickham等[6]提出，认为传统PCNL术后仅留置双J管可行。受当时条件影响，最初无管化操作未能广泛应用。近年来随着肾镜、外科技术的不断发展，无管化PCNL临床应用越来越多。曾四平[7]对135例上尿路结石患者行部分无管化PCNL，结果显示结石1次性清除率高达95.56%，且无严重出血等并发症发生，认为部分无管化PCNL治疗上尿路结石安全可行。尚东梅等[8]通过与传统PCNL比较，发现部分无管化PCNL能明显减轻老年泌尿系结石患者术后疼痛，缩短住院时间。刘宏伟等[9]对42例上尿路结石患者行完全无管化PCNL治疗，结石清除率90.48%，均严重感染等并发症发生。认为严格把握完全无管化PCNL适应证，其治疗安全可行。完全无管化PCNL要求高，并非所有患者满足其适应证[10]。而部分无管化PCNL术后部分患者虽出现尿外渗、拔管困难等情况，但梗阻发生风险小[11]。且其适应证相比完全无管化PCNL范围大：简单结石、单一通道、术前泌尿道感染不严重、结石远端不存在梗阻、术前不存在明显出血等患者可实施部分无管化PCNL[12]。本文结果显示，相比标准PCNL，部分无管化PCNL术后疼痛评分明显低、镇痛药物用量明显少、住院时间显著短，与彭境罗等[13]研究结果一致。可见部分无管化PCNL在减轻上尿路患者术后疼痛、缩短住院时间上有明显优势。而两组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值、并发症发生率比较均无显著差异，与相关报道[14]相符。

PCNL术中需扩张取石通道，可能导致肾实质不同程度损伤。我们通过Scr、BUN指标对肾功能评价，结果显示两组手术前后Scr、BUN水平比较均无显著差异。提示部分无管化或标准PCNL对上尿路结石患者术后早期肾功能无明显影响。分析其原因：通常情况下肾功能显著改变是在肾损伤比肾脏储备功能大时，而PCNL操作对肾脏的损伤比肾脏储备功能低[15，16]。另外，本文结果显示，两组不同时间点HR比较无显著差异，这是因为患者器官功能均正常，经由自身代偿调节可减少灌流液吸收对HR的影响；两组灌注60 min、术后MAP比灌流前显著上升，提示灌流液吸收量随手术时间的增长而增多，MAP随之升高；两组不同时间点MAP比较无显著差异，说明器官功能正常者通过自身代偿调节一般不会引发血流动力学明显变化。

综上，无管化PNCL对上尿路结石患者术后早期肾功能、血流动力学无明显影响，且其相比标准PCNL具有明显缓解患者术后疼痛、缩短住院时间特点。