小潮气量通气联合肺表面活性物质在新生儿肺外源性急性肺损伤的临床应用

郭晓燕，张海霞，袁丽君，黎 伟

(河南省漯河市中心医院儿科，河南 漯河 462000)

肺外源性急性肺损伤是新生儿的常见病症，是指多种原因引起的急性肺部弥漫性损伤。由于新生儿肺发育不成熟，发生肺损伤后易致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，若处理不当，有可能发展为急性呼吸窘迫综合征，而影响患儿预后[1，2]。机械通气是目前临床治疗肺外源性急性肺损伤的常用方法，效果良好[3，4]，但不同的通气模式取得的效果也有差别，且配伍不同药物治疗后，临床疗效也会发生改变。如何提高临床疗效的同时确保安全性，一直是临床医生争论的热点问题。本研究对44例新生儿肺外源性急性肺损伤患者实施了小潮气量通气(Low Tidal Volume Ventilation，LTVV)联合肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年10月至2016年10月我院诊治的新生儿肺外源性急性肺损伤88例，入选标准：具有诱发肺外源性急性肺损伤的危险因素，需机械通气治疗，无左心房压增高和肺动脉高压，经肺部正位片和肺部CT检查确诊，研究取得患儿家属同意，签署知情同意书，经医院伦理委员会通过。排除标准：血流动力学不稳定、心率过快或严重心律不齐的患儿。采用随机数字表法分为两组各44例，对照组男27例，女17例，年龄26～58 h[(34.3±5.0)h]，APACHEⅡ评分15～24分[(18.9±2.6)分]，败血症35例、休克6例、严重窒息3例。观察组患儿44例，男28例，女16例，年龄26～57 h [(34.2±4.7)h]，APACHEⅡ评分14～26分[(18.7±1.9)分]，败血症33例、休克7例、严重窒息4例。两组患儿性别、年龄、APACHEⅡ评分、病因等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患儿均行相同的基础治疗，包括纠正休克、维持内环境稳定、预防和控制感染及营养支持治疗等。对照组患儿采用LTVV治疗。给予静注甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·d)，并行机械通气治疗，仪器为瑞士汉密尔顿-C2常频呼吸机，设定参数：PCV模式，潮气量6～8 ml/kg，FiO2<60%，脉搏血氧饱和度(SpO2)>90%，RR 25～45次/分钟，吸呼比1.5～2.0。当SpO2连续30 min低于88%，采取一次肺复张治疗，将FiO2调至100%，维持5 min后调整呼吸机为CPAP模式，待PIP升高至25 cmH2O并维持30 s后，下调PIP，并恢复通气参数。待病情稳定、血气指标恢复至正常水平，调节参数为SIMV模式，尝试撤机操作，撤机48 h内无需重新插管为撤机成功。观察组患儿采用LTVV联合PS治疗，LTVV方法同对照组，经气管给予患儿PS(北京双鹤药业股份有限责任公司，国药准字H20052128)100 mg/(kg·次)滴入治疗，若用药12 h后患儿仍存在低氧血症，可重复上述剂量治疗。

1.3观察指标于治疗前后行临床指标检测：血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)、呼吸功、潮气量、肺动态顺应性、呼吸频率(RR)、呼气末压力(PEEP)、平均气道压(MAP)、气道峰压(PIP)、吸入氧体积分数(FiO2)；记录患儿的住院情况(机械通气时间、吸氧时间、住院时间)和治疗效果(撤机成功、并发症)。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿治疗前后血氧指标比较治疗后两组患儿SaO2、PaO2、OI增加，PaCO2降低；观察组患儿SaO2、PaO2、OI高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后血氧指标比较

与观察组比较，①t=4.643，②t=5.194，③t=5.102，④t=5.515，均P< 0.05

2.2两组患儿治疗前后肺功能指标比较治疗后两组患儿呼吸功、潮气量增加，肺动态顺应性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2降低(P< 0.05)；观察组患儿呼吸功、潮气量高于对照组，肺动态顺应性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后肺功能指标比较

*与观察组比较，P< 0.05

2.3两组患儿的住院情况比较观察组患儿机械通气时间、吸氧时间、住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组患儿的住院情况比较

2.4两组患儿的治疗效果比较观察组患儿撤机成功率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表4。

表4 两组患儿的治疗效果比较 [n(%)]

3 讨论

急性肺损伤是临床常见的呼吸系统疾病之一，是各种直接和间接致伤因素导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿而导致的急性低氧性呼吸功能不全[5,6]。其典型的病理生理特征为肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调，伴有不同程度的低氧血症和呼吸窘迫，影像学检查表现为非均匀性渗出性改变，如处理不当，可进展为急性呼吸窘迫综合征，而影响到患儿预后。

新生儿肺外源性急性肺损伤不同于内源性急性肺损伤，系肺外因素，即间接损伤，常见病因包括[7,8]：严重脓毒症、窒息、大量输血、休克、水杨酸盐/麻醉药过量、烟雾和有毒气体吸入等。因而控制原发病、遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗新生儿肺外源性急性肺损伤的必要措施。

LTVV是临床治疗急性肺损伤的常用方案之一，效果显著[9～11]。LTVV是一种保护性机械通气方式，但治疗过程中，也极易发生进行性肺不张、增加肺内无效分流等问题，而影响到治疗效果。可采用肺复张治疗，该方法可迅速改善机体氧合功能和肺顺应性，有效开放肺泡并减少终末期气道的反复开闭，能够有效抑制炎性介质，并防止PS的流失，进而改善肺功能状况。PS是由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，主要成分为二棕榈酰卵磷脂(DPPC)和表面活性物质结合蛋白(SP)，主要分布于肺泡液体分子层表面，具有降低肺泡表面张力的作用，能维持大小肺泡容量的相对稳定，阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内滤出。在肺泡Ⅱ型上皮细胞中，肺表面活性物质相关蛋白(SP-A)是信号最为丰富且表达最为强烈的蛋白，是重要的肺表面活性物质组成部分，具有合成分泌、功能调控的作用，具有重要的生物学意义。SP-A等基因改变和PS减少，都可能与呼吸系统疾病密切相关[12～14]。

本研究结果显示，治疗后两组患儿SaO2、PaO2、OI、呼吸功、潮气量增加，PaCO2、肺动态顺应性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2降低，观察组患儿SaO2、PaO2、OI、呼吸功、潮气量高于对照组，PaCO2、肺动态顺应性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2低于对照组。说明LTVV联合PS是治疗新生儿肺外源性急性肺损伤的有效方法，可明显改善患儿的临床指标，大幅提高肺功能。观察组患儿机械通气时间、吸氧时间、住院时间少于对照组，撤机成功率高于对照组，并发症发生率低于对照组。说明LTVV联合PS治疗新生儿肺外源性急性肺损伤的效果显著，可明显缩短治疗时间，具有较高安全性，更易为医生和患儿家属所认可，值得临床推广使用。但此次研究也存在一定弊端，样本量较少，仍需进一步扩大和再研究。小潮气量通气联合肺表面活性物质是否为临床治疗新生儿肺外源性急性肺损伤的最佳方案，仍有待进一步研究证实。