植入粒子支架与普通支架治疗复杂性食管狭窄的研究

尹先哲，刘丽娜，刘 源，邢艳丽，李毅星，王延朋，尹 星，付 民

(河南省南阳市第二人民医院肿瘤科，河南 南阳 473012)

食管癌是位居我国第八位的恶性肿瘤，癌灶增生、食管应激性组织生长等可造成患者食管狭窄，发生进食、吞咽障碍，食管狭窄中，因食管癌所致的反复发作的难治性狭窄如食管狭窄、超长狭窄(狭窄段>8 cm)、严重弯曲性狭窄、反复狭窄、多部位性狭窄等具有治疗复杂、治疗效果差、并发症多等特点，严重威胁患者生命安全[1～3]。手术是食管癌根治性方法，但针对复杂性食管癌性狭窄患者，因狭窄部位多、严重弯曲或超长等情况，并不能有效改善患者吞咽障碍[4，5]；食管支架虽是治疗食管癌性狭窄的有效方式，可明显改善患者吞咽困难和进食障碍，但普通支架并不能抑制食管恶性肿瘤进展，阻止因癌灶增生、组织应激性增殖所致的复发性食管狭窄，故临床考虑治疗食管癌性狭窄时，需兼顾扩张狭窄部位和抑制癌灶增生[6]。125I粒子食管支架是将125I放射性粒子封焊入金属支架壳内，通过制成的粒子源释放γ射线，而对肿瘤发挥放疗治疗的作用，是治疗食管癌性狭窄的较佳方式[7]。本研究针对我院复杂性食管癌性狭窄患者，采用125I粒子支架植入术治疗，取得显著疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年11月至2016年11月我院128例复杂性食管癌性狭窄患者，纳入标准:胃镜、组织活检、影像学检测等结果符合原发性食管癌诊断标准[8]，具有肿瘤成角畸形狭窄、特长狭窄、高位狭窄、食管并气管狭窄或反复狭窄等复杂性食管狭窄症状，拟行放射治疗者；预计生存期>3个月者；KPS评分≥70分者；本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。排除标准:合并其他恶性肿瘤者；合并肝肾等器官功能障碍者；具有先天性食管组织增生、食管狭窄等其他类型消化系统疾病者；合并血液类、代谢类、免疫类等疾病者。按照随机数字表法分为碘粒子组和对照组各64例。其中碘离子组男50例，女14例，年龄40～75岁[(57.24±6.08)岁]，食管狭窄病变程度2～16岁[(6.14±3.15)cm]，病变位于食管上段者7例，中段者37例，下段者14例，贲门者6例；其中肿瘤成角畸形狭窄17例、食管狭窄内支架置入术后反复狭窄及瘘15例、食管狭窄同时合并气管狭窄13、高位狭窄8例、贲门狭窄6例、罕见特长狭窄5例；对照组男48例，女16例，年龄41～76岁[(56.84±5.79)岁]，食管狭窄病变程度2～16 cm[(6.09±3.21)cm]，病变位于食管上段者8例，中段者35例，下段者15例，贲门者6例；其中肿瘤成角畸形狭窄18例、食管狭窄内支架置入术后反复狭窄及瘘15例、食管狭窄同时合并气管狭窄12例、高位狭窄7例、贲门狭窄6例、罕见特长狭窄6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法所有患者术前准备完毕后，给予利多卡因浆胶口含10 min后吞咽，对口腔、咽腔黏膜进行麻醉，对照组给予自膨胀式硅胶膜食管支架植入，碘离子组给予125I放射性粒子食管支架植入，125I粒子呈圆柱状，半衰期59 d，组织穿透能力1.7 cm，组织半值层厚20 mm，活度29.6 MBq，γ射线35.5 keV；粒子剂量依据TPS系统三维重建食管病变后经海拉尔公式粗略估算，粒子活度=(长+宽+高)/3×5，粒子数目=粒子总活度/每颗粒子活度，依据狭窄长度每1.5 cm安装一层125I离子，每层置入3～4粒125I粒子，按照90°～120°间隔置于同一平面内，进行无盲点照射肿瘤，2层间125I粒子交互错开，达到无盲点照射肿瘤。

植入方法:取左侧卧位，放入牙垫，于内镜直视下观察病变部位狭窄程度、部位、长度，精确定位病变部位和狭窄部位后，选择合适长度和形状支架，经口腔透视下，将装有支架的置入器通过钢丝送入狭窄处，后经置入器将支架送入狭窄部位，2～5 min，待支架完全扩张后，退出引导钢丝和置入器，使支架自行扩张。碘离子组在125I粒子支架植入前，需先对食管进行CT扫描，通过治疗计划系统建立患者三维立体图像，计算125I粒子植入剂量、数量和分布情况，确定安放支架位置和数目。不同支架植入技巧略有差异:①肿瘤成角畸形狭窄:动脉导管和导丝一块进入狭窄部位，用动脉导管的前端导引泥鳅导丝通过狭窄进入胃内，导管经泥鳅导丝进入胃内，将硬导丝经动脉导管进入胃内；②食管狭窄内支架置入术后反复狭窄及瘘:从原来的支架两端套入两个支架部分与原来的支架重叠，或用一个较长的支架通过原来的支架超出原来的支架两端2 cm以上；③食管狭窄同时合并气管狭窄:先植入气管支架，缓解呼吸困难症状，然后植入食管支架，解决进食问题；④高位狭窄:选择直径稍细一点支架(18 mm)，上喇叭要圆润，不要太锐利，要用双喇叭的放置时小心谨慎，要有手感，放在第六颈椎椎体水平下，这样患者不会有太多吞咽时的不适感；⑤贲门狭窄:改用8 cm三喇叭(三球)，两球在狭窄上，能很好的固定，一喇叭在胃内与胃壁很少接触，患者感觉良好；⑥罕见特长狭窄:特长狭窄病变一次放入两个支架，使两个支架部分重叠解决了狭窄问题，同时副作用发生率明显减少。术后给予止血、抑制胃酸治疗，叮嘱患者2 h后饮用温开水，服用流食，严禁食用纤维过长、黏稠的食物，谨防支架移位、阻塞、脱落等情况。术后1周、1月、2月、4月、6月患者来我院进行血常规、肝肾功能、食管造影和胸部CT等复查，确定粒子丢失或移位情况，确定患者耐受情况，陪护人员以0.5 m距离远离防护，200 d后无需防护。

1.3观察指标①手术情况:两组患者术后第3 d接受食管造影检查，观察置入支架是否发生移位、脱落等情况，若处于预期位置，则支架植入成功；②吞咽困难改善情况:依据Stooler吞咽困难分级评分[9]，评估患者术前、术后1周、术后2个月、术后6个月吞咽困难情况，分为0～4分，其中0分:进食无障碍；1分:能够进食软食；2分:能够进食半流食；3分:能够进食流食；4分:完全无法进食，比较两组手术前后评分变化；③食管病变长度和白细胞水平:比较两组术前、术后6个月食管病变长度变化和血白细胞水平，病变长度采用CT评估，白细胞水平抽取患者清晨空腹静脉血使用流式细胞仪检测；④KPS评分:按照卡氏评分标准[10]，对患者术前、术后生活质量进行评估，KPS评分增加≥10分者为改善，KPS评分减少≥10分者为降低，KPS评分减少或增加<10分者为稳定；⑤并发症和食管再狭窄复发情况:随访6个月，记录两组消化道出血、疼痛等并发症情况，记录两组术后食管再狭窄复发情况。

1.4统计学方法数据分析采用SAS 19.0软件。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验或连续矫正χ2检验，计量资料使用均数±标准差表示，时间点比较用重复测量数据的方差分析及t检验，组间采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术情况比较两组患者术后第3 d食管造影结果显示，食管支架均处于预期位置，未发生移位、脱落等问题，支架植入成功率均为100%，均接受定期随访。

2.2两组手术前后吞咽困难情况比较碘离子组术后6个月评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后吞咽困难情况比较 (分)

a与术前比较，P<0.05；b与术后1周比较，P<0.05；c与术后2个月比较，P<0.05

2.3两组手术前后食管病变长度、白细胞水平和KPS评分变化比较术后6个月，两组食管病变长度显著降低，KPS评分显著升高，且碘粒子组变化水平大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；白细胞水平组间、组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术前后食管病变长度、白细胞水平和KPS评分比较

*与术前比较，P<0.05；△与对照组比较，P<0.05

2.4两组并发症情况比较两组患者均完成为期6个月的随访，碘离子组术后并发症发生率15.63%，食管再狭窄率4.69%，对照组分别为10.94%和20.31%，两组食管再狭窄率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

据解剖生理学报道，复杂性食管狭窄患者因食管黏膜下含有大量淋巴管，食管肌层缺乏浆膜阻隔，多数患者早期即可发生淋巴结转移，部分患者外周循环血便会内出现癌细胞，而传统食管支架植入虽可解除食管狭窄，有可覆盖瘘口，但不能够有效抑制癌细胞增殖，故癌性食管狭窄患者极易发生狭窄复发情况[11，12]。125I粒子支架植入术属于肿瘤内放疗术式，一方面可改善患者吞咽困难症状，另一方面125I粒子释放低能量射线可对肿瘤发挥杀伤和抑制作用，抑制病情进展，是改善食管癌性狭窄的较佳保守治疗方式[13]。

本文碘离子组给予125I粒子支架植入术治疗，对照组给予普通自膨支架植入术，支架植入成功率100%，两组术后1周、2月和6月，吞咽困难评分呈逐渐降低趋势，且碘离子组降低幅度更加明显，说明125I粒子支架植入术改善患者症状效果更佳。传统自膨式支架植入治疗食管癌性狭窄，近期效果显著，然而因其缺乏持续放疗作用，无法对肿瘤发挥抑制作用，故术后长期改善效果并不够理想[14]。125I粒子放疗属于近距离放疗治疗方式的一种，125I是198Au和222Ra替代性人工核素，通过将其封焊入带软金属壳支架内，在改善食管狭窄的同时，可深入至癌灶内部，进行局部放疗治疗[15]。125I粒子可释放能量为35.5 keV的γ射线，有效组织穿透距离1.7～2 cm，半衰期60 d，放射剂量低、半径短、照射时间长，对正常组织危害小[7]。其对恶性肿瘤的抑制作用，主要通过释放低剂量射线，对肿瘤细胞DNA、蛋白化学键发挥破坏作用，使其发生断裂和代谢障碍，抑制肿瘤细胞增殖；此外，125I粒子释放的射线，可对体内水分子发挥作用，使其产生自由基，对癌细胞和组织造成生化损伤，诱发癌细胞凋亡[12]。故本研究中，碘粒子组患者吞咽困难评分、食管病变长度和KPS评分改善较对照组明显，证明其治疗有效性，与鹿博等[16，17]研究结果类似。本研究中，两组患者治疗后白细胞数目均未发生明显变化，说明普通支架植入和125I粒子治疗均可避免白细胞数目减少，安全有效，与鹿博等[16]研究结果一致。消化道出血、疼痛、食管穿孔等是支架植入治疗常见并发症，主要与植入支架对食管周围正常组织轻微损伤有关，125I粒子因具有放射损伤，故术后出现烧灼感、胸部疼痛等较为强烈[18]，本研究中，两组患者治疗后，术后总并发症发生率差异无统计学意义，说明125I粒子支架植入治疗并未明显增加术后并发症，相对安全有效。但对照组中，术后食管再狭窄率显著高于碘粒子组，说明125I粒子支架植入治疗。除对食管狭窄发挥物理性改善作用外，还可有效逆转病情发展，提高远期疗效。

依据笔者经验，要保证复杂性食管狭窄治疗成功，除要保证量化控制125I粒子植入剂量外，还要保证支架植入定位精确，笔者认为，可依据患者病变情况进行个性化调整，如针对肿瘤成角畸形狭窄者，因置入支架难度大，在放置前，需结合食管钡餐造影结果确定狭窄角度和长度等进行植入，在植入期间，引导钢丝若遇到阻力，不可操之过急，需变换方向试探，也可用泥鳅导丝通过狭窄后将动脉导管通过泥鳅导丝放入胃内，再将食管导丝通过动脉导管放入等；针对食管狭窄内支架置入术后反复狭窄及瘘患者，需使用超出原来的支架两端两2 cm以上较长支架治疗；针对高位狭窄者，需选择直径稍细一点支架(18 mm)，上喇叭要圆润，放置于第六颈椎椎体水平下；针对贲门狭窄者，需改用8 cm三喇叭(三球)支架；针对罕见特长狭窄者，最好放入两个支架部分重叠等。

综上所述，125I粒子支架植入术治疗复杂性食管癌性狭窄，近期疗效显著，可明显改善患者症状，抑制肿瘤生长，降低术后食管再狭窄发生率，安全可靠，值得推荐。