对四川甘孜11家医院住院患者不合理用药情况的调查分析

袁 勇，降央曲初

（1.雅安市人民医院药剂科, 四川 雅安 625000；2.甘孜藏族自治州医保局，四川 甘孜 626000）

据世界卫生组织的统计资料显示，在全世界每年因疾病死亡的患者中，约有1/7的患者不是死于疾病本身，而是死于不合理用药。不合理用药已成为当前临床工作中亟待解决的重要问题。笔者是甘孜藏族自治州医疗保险管理局外聘的合理用药检查组成员。在2017年7月至8月期间，笔者通过对该地区部分县市11所综合医院110份出院病历中的4735条医嘱进行调查，分析该地区综合医院住院患者不合理用药的情况，以期提高民族地区综合医院用药的合理性，保证该地区住院患者用药的安全性。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本次调查的对象为四川甘孜藏族自治州11所综合医院在2016年1月至2017年6月期间的110份出院病历（每所医院抽取10份病历），共包含4735条医嘱（含临时医嘱）。在这11所综合医院中，有1所州级三级医院，有5所县级二级医院，有5所乡镇卫生院。

1.2 调查方法

在2017年7月至8月期间，笔者对该地区部分县市（包括色达县、新龙县、炉霍县、道孚县和康定市等）11所综合医院的住院患者不合理用药情况进行了调查。共从这11所医院抽取了110份出院病历，包含4735条医嘱。由于民族地区医院的出院病历大多较为简单，在确保随机抽取的前提下，重点从这11所医院的医院信息系统中抽取住院时间较长（＞10天）、费用较高（＞3000元）患者的病历。根据《医院处方点评管理规范（试行）》[1]对这4735条医嘱中不合理用药的情况进行统计，然后根据《新编药物学》（17版）等专业书籍、文献及药品说明书对统计的结果进行分析。

2 结果

2.1 对这4735条医嘱中不合理用药情况的分析

在接受调查的4735条医嘱中，共有968条医嘱存在不合理用药的情况，占医嘱总数的20.44%。详见表1。

表1 对这4735条医嘱中不合理用药情况的分析

2.2 对这968条医嘱不合理用药类型的分析

在这968条医嘱中，存在重复用药、无适应证用药情况的医嘱所占的比例最高，分别达30.58%和26.14%；存在药品剂型或给药途径不适宜、联合用药不适宜情况的医嘱所占的比例较低，分别为6.92%和.61%。详见表2。

表2 对这968条医嘱不合理用药类型的分析

3 讨论

3.1 对不合理用药医嘱中重复用药情况的分析

典型病例：患者志某某，经诊断其患有肺炎，其医嘱为：口服复方甘草片联合复方甘草口服液。该医嘱的不合理之处为：复方甘草片和复方甘草口服液的主要有效成分均为甘草浸膏，其药理作用完全相同，患者同时服用这两种药物会显著增加药品中有效成分的剂量，从而可导致患者出现不良反应。对于这类患者，单独使用医嘱中一种药物的疗效若欠佳，可为其联合使用其他具有不同药理作用的药物。

笔者通过调查发现，在存在重复用药情况的医嘱中，包括同时开具硝苯地平缓释片联合硝苯地平控释片的医嘱、同时开具香丹注射液联合丹红注射液的医嘱、同时开具盐酸氨溴索注射液联合盐酸溴己新葡萄糖注射液的医嘱、同时开具奥美拉唑肠溶胶囊联合注射用泮托拉唑钠的医嘱、同时开具氨溴索片联合氨溴索注射液的医嘱等。这些医嘱反映出藏族地区综合医院存在的不同程度的重复用药问题，其原因可能与开具处方的医生认为重复用药可增加疗效、提高治疗的效果有关。

3.2 对不合理用药医嘱中无适应证用药情况的分析

典型病例：患者桑某某，经诊断其患有带状疱疹，其医嘱为：静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液联合注射用头孢噻肟钠。该医嘱的不合理之处为：带状疱疹是由疱疹病毒感染所引起的，属于典型的病毒感染性疾病，故该病患者无使用抗菌药物的指征，联合使用两种抗菌药物对其进行治疗更不合理。

笔者通过调查发现，在存在无适应证用药的医嘱中，绝大多数医嘱开具的药物与患者的病情完全不相关。比如为肺部感染患者使用丹参川芎嗪注射液、为慢性支气管炎患者使用注射用七叶皂苷钠、为鼻出血患者使用注射用泮托拉唑钠、为顺产的产妇使用阿莫西林胶囊、为高血压患者使用阿莫西林克拉维酸钾分散片、为水痘患者使用替硝唑注射液等。

3.3 对不合理用药医嘱中用药适应证不适宜情况的分析

典型病例：患者根某某，经诊断其患有上呼吸道感染，其医嘱为：静脉滴注注射用头孢噻肟钠。该医嘱的不合理之处为：原则上，上呼吸道感染患者无使用抗菌药物的指征。只有在该病患者合并细菌感染时才可为其使用抗菌药物。而且，注射用头孢噻肟钠常用于治疗由敏感细菌引起的肺炎和其他下呼吸道感染性疾病，一般不用于治疗上呼吸道感染性疾病。

笔者通过调查发现，在存在用药适应证不适宜的医嘱中，还包括为膝关节炎患者使用阿莫西林克拉维酸钾分散片的医嘱、为慢性胃炎患者使用诺氟沙星胶囊的医嘱等不合理的医嘱。

3.4 对不合理用药医嘱中遴选药品不适宜情况的分析

典型病例：患者骆某某，经诊断其需接受剖宫产手术，其医嘱为：静脉滴注注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合奥硝唑注射液。该医嘱的不合理之处为：为接受剖宫产的孕产妇在围手术期预防性使用抗菌药物时，未严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）[2]中的相关规定。该原则指出，对于有循证医学依据的孕产妇，可为其使用预防其发生由金黄色葡萄球菌所致切口感染的第一代头孢菌素（如头孢唑林钠），但不能使用第三代头孢菌素（如头孢哌酮舒巴坦）。而且，这类孕产妇也不存在使用抗厌氧菌药物奥硝唑注射液的理由。

笔者通过调查发现，在存在遴选药品不适宜的医嘱中，大部分医嘱都存在遴选围手术期抗菌药物不合理的现象。医生在抗菌药物的遴选方面存在较大的随意性，几乎未按照《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关规定用药，甚至随意遴选四川省特殊使用级别的抗菌药物（如氨曲南等）[3]。

3.5 对不合理用药医嘱中药品剂型或给药途径不适宜情况的分析

典型病例：患者普某某，经诊断其患有胸壁结核，其医嘱为：雾化吸入硫酸庆大霉素注射液联合地塞米松磷酸钠注射液。该医嘱的不合理之处为：硫酸庆大霉素注射液和地塞米松磷酸钠注射液均属于供全身使用的抗菌药物，其说明书中无雾化吸入这种给药途径。国内外的相关文献中也无雾化吸入这两种注射液的记载。因此，如果需要为患者雾化吸入这两种药物，必须使用专门的可用于雾化吸入的剂型。

3.6 对不合理用药医嘱中联合用药不适宜情况的分析

典型病例：患者智某某，经诊断其患有肺部感染，其医嘱为：静脉滴注注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合注射用青霉素钠。该医嘱的不合理之处为：头孢类抗菌药物和青霉素类抗菌药物均为β-内酰胺类药物，二者的作用机制相同、作用靶点一致，故同时使用这两种药物可导致其因竞争相同的靶点而相互拮抗。

笔者通过调查发现，在存在联合用药不适宜的医嘱中，还包括为急性胃肠炎患者开具诺氟沙星胶囊联合黄连素片的医嘱、同时开具中枢性镇咳药物右美沙芬联合祛痰药物氨溴索的医嘱、同时开具两种具有活血化瘀功效的中成药注射剂（如丹红注射液联合注射用七叶皂苷钠）的医嘱。

4 结论

在进行本次调查的过程中笔者发现，甘孜藏族自治州部分县市的综合医院在用药方面（特别是在抗菌药物的使用方面）存在较大的不合理性。该地区部分县市医院的医生和管理者在合理用药方面的观念严重滞后，很多医院的医师在毕业后就再未接受过有关合理用药的培训，对安全、有效、经济、合理用药原则的理解较为模糊。因此，这些医院应加大对临床医生及药师的培训力度，加强对合理使用抗菌药物的管理，以提高抗菌药物使用的合理性，保障住院患者用药的安全性。