实挂配合切开引流治疗前侧低位肛周脓肿临床观察

王小婉，余自君

（重庆市中医院肛肠科/外四科，重庆 400021）

肛周脓肿是临床上常见的肛门直肠疾病，发病急，病程短，术后创面大，愈合时间长。该病往往发展迅速，一旦诊断明确，就应该尽早手术。我们用实挂配合切开引流治疗前侧低位肛周脓肿效果较好，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2014年7月至2016年12月重庆市中医院肛肠科及外四科住院部患者，经检查确诊为肛周脓肿（前侧低位），排除特异性肛周脓肿。随机分为两组各30例。治疗组男24例，女6例；年龄18～65岁，平均（36.4±12.1）岁；病程4～12天，平均（6.6±1.8）天。对照组男22例，女8例；年龄20～66岁，平均（38.3±10.2）岁；病程3～11天，平均（6.1±1.3）天。两组性别、年龄和病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：根据1994年国家中医药管理局颁布的肛门直肠周围脓肿的诊断标准以及《中国肛肠病学》肛门直肠周围脓肿的诊断标准。①症状：急性起病，有寒战、高热、疲乏无力、食欲不振、脉数等全身症状，伴有肛门坠胀疼痛，大便干结或排便时肛门疼痛加重，少数有排尿困难；②体征：局部检查肛门外观无异常。直肠指检时可在直肠壁上触到圆形或椭圆形张力较大的包块，位置固定，有压痛及波动感。肛管直肠环受炎性浸润可变硬，常扪及深大的肛窦；③肛门镜检查：可见直肠粘膜充血水肿，肠壁有局限性包块，界限清楚，常覆有炎性粘液，甚至充血糜烂。亦可见原发感染内口处的肛窦出现充血、肿胀，有时轻微按压就有脓液溢出；④血液白细胞总数及中性粒细胞数升高。

2 治疗方法

材料用无菌橡皮筋、银质球头探针。术前准备时完善术前相关检查（血常规、凝血、术前全套、心电图、肛门直肠腔内超声等），排除绝对手术禁忌症；向病员及家属交待病情及术中术后应注意事项，签定麻醉及手术同意书；术晨肛周备皮、灌肠。全部病例均采用骶管麻醉。麻醉成功后，消毒直肠腔，侧卧位，指诊或双合诊确定脓肿部位、范围，仔细寻找内口，明确脓腔及可疑内口后，于脓肿隆起最明显处或波动感最明显处，经皮行放射状小切口，排出脓液，以探针或弯钳探明脓腔及内口所在。

治疗组：采用实挂联合切开引流术：①以一手指深入肛管内内口处应诊，另一手持探针从小切口经脓腔插入，由内口经肛门牵出，牵引探针，切开探针间皮肤及皮下组织，暴露肌肉，于探针一端固定橡皮筋，拖拽收紧橡皮筋行慢性切割；②彻底清除内口附近的其他坏死组织，修剪切口边缘皮肤并扩大创面，形成一底宽顶窄的倒喇叭形切口，使之引流通畅并作为主引流口；③根据脓肿范围，可常规行放射状辅助引流切口，并在切口间以行对口浮线引流；④术毕，未见活动性出血及渗血，切口内放置抗菌敷料和凡士林油纱，外用塔型纱布局部压迫肛门的伤口以防止出血，最后用宽胶布粘贴固定纱布。

对照组：采用一次性切开术。①以一手指深入肛管内内口处应诊，另一手持探针从小切口经脓腔插入，由内口经肛门牵出，牵引探针，沿探针切开其间皮肤、皮下组织及内口（涉及肌肉）。余同治疗组的②③④步。

术后处理：所有病例均使用抗菌素3～5天，进流质饮食并控制大便两天，每日便后常规中药熏洗坐浴及换药。橡皮筋的脱落时间亦控制在7～15天，如时间超过，脓腔分泌物明显减少，创面生长较好，可选择紧线或剪除残留坏死组织。

3 治疗结果

两组患者全部治愈，无肛门失禁者，术后随访6个月均无复发。治疗组愈合时间16～22天，平均19天；对照组愈合时间21～28天，平均25天。治疗组术后愈合时间短于对照组（P＜0.05）。

两组术后肛门控便功能见表1。术后肛门功能参照2000年石家庄全国肛肠外科会议标准制定［1］。

表1 两组术后肛门控便功能比较 例（%）

4 讨 论

肛周脓肿是指肛腺或肛管损伤感染后炎症向肛管直肠周围间隙软组织蔓延而发生的化脓性疾病。该病往往起病急，发展迅速，一旦诊断明确，需及时采取手术治疗。如在《灵枢》篇中就已经认识到本病需要“急治之”［2］。由于此病创面较大，如果处理不当，往往由于多次手术而反复创伤，肛门手术瘢痕组织增多，甚至会导致肛门移位、变形、缺损和肛门功能受损等许多后遗症。目前该病的手术治疗、原发感染内口的准确寻找和处理、引流切口设计、高位脓肿的处理等，作为肛肠科医生已基本熟络于心，然术后切口恢复时间及控便功能更应是当前重视的研究方向。

肛周脓肿以肛提肌为界，分为低位与高位，低位肛周脓肿不超越肛直环，亦涉及外括约肌、内括约肌、耻骨直肠肌等。肛直环呈扁圆形，前侧缺失耻骨直肠肌，此处较薄弱，缺乏对肛管的支撑，且其位置较后部低，在麻醉下肌肉向外下方移位，易暴露于手术区域。如果手术需要，必须切断肛直环时，前侧影响则最大，容易形成较大的肌肉缺口，影响肛门括约肌功能［3］。而脓肿处于急性炎症期，肌肉未充分纤维化，与周围组织粘连较差，故一次性切开，肌肉断端回缩较大。有学者表示，手术一旦切断外括约肌，由于肌纤维和纵肌纤维的附者关系，两断端回缩可达0.2～2cm，占肛周的5%～25%。加之外括约肌皮下部的前方部分纤维交叉与外括约肌浅部肌束相续，位于会阴部皮下。过去认为切断皮下部不会引起肛门失禁，目前认为，如在前侧切断女性外括约肌皮下部，可能发生肛门感觉失禁［3］。总之，肛门前方括约肌没有耻骨直肠肌的支持，括约肌功能较弱，切断时必须谨慎，尤其是女性，前侧更弱，直接切断肌肉常常导致肛门缺损，瘢痕较大，影响美观和功能。而对于前侧低位肛周脓肿采取实挂线处理，可避免这些问题。

挂线疗法是中医肛肠科最常用的治疗方法之一，首见于明代徐春甫所著《古今医统大全》谓：“……用芫根煮线，挂破大肠，七十余日，方获全功。”［4］应用该法强调的是其切割作用和异物刺激作用，在组织切开的同时，底部组织生长，肌肉两端粘连、固定，维持张力，避免肛门失禁。

因此，前侧低位肛周脓肿亦需要挂线，如果脓肿跨越外括约肌深层，必须挂线，缓慢切割断肌肉。在肛直环未纤维化时给予挂线，挂线使肌肉渐渐断裂，断端肌肉与周围组织产生粘连固定，挂线创面边切边长，不仅保护了肛门功能，缩短了术后愈合时间，减少了瘢痕产生，亦符合美学。