显微镜辅助下单侧椎弓根螺钉固定治疗腰椎间盘突出症

步国强 郝为民 沙启乐 刘玉亮

腰椎间盘突出症即一类尤为普遍的病症，其即由于腰椎间盘各个部分，特别是髓核，产生了退行性改变后，处于外力要素的影响之下，椎间盘产生了纤维环型破裂，髓核组织自破裂部位突起在后部或是椎管中，使得邻近脊神经根被压迫，进而使得腰部疼痛、两下肢僵硬等，表现为腰腿痛及下肢相应神经根支配区域感觉运动功能障碍[1-2]。传统的腰椎内固定手术创伤大，对腰椎后方的结构损伤严重[3-4]。为了在完成腰椎固定融合的同时减少手术创伤，对52例腰椎间盘突出症患者采用显微镜辅助quadrant通道下进行单侧椎弓根螺钉固定加以治疗，并总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月—2017年5月我科收治共52例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，将其分为两组，每组各26例患者。显微镜+微创通道+单侧固定组（微创组）26例中，男12例，女14例；年龄25～60岁，平均（44.73±10.51）岁。传统开放手术双侧固定组（开放组）26例中，男15例，女11例；年龄28～65岁，平均（45.79±9.28）岁。两组患者年龄、性别等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）总体表现、身体情况与影像学资料明确诊断即单间隙型腰椎间盘突出症的患者；（2）具备单侧神经根受压的表现、身体情况；（3）通过＞3个月严谨的保守治疗后治疗的成效不够理想，具备手术有关的指征；（4）具备腰椎融合有关的指征（巨大突起、不稳、脱出游离类、极外侧突起与伴随关节突关节炎等）。排除标准：（1）伴随重型基本病症，且无法耐受手术者；（2）伴随其余腰椎型病症，比如，感染、畸形、肿瘤等；（3）影像学与身体状况不相符者。

1.2 方法

微创组首先应用C型臂X光机定位病变节段患侧上下椎弓根，进行体表标记。常规消毒、铺巾后在病变侧棘突旁约2.5 cm处、两椎弓根体表标记之间取纵切口，长约3 cm。以此切开皮肤、皮下及筋膜，通过多裂肌与最长肌肌间隙插入导针，并用逐级扩张套筒钝性推开软组织，在最大号扩张套筒外插入quadrant微创通道的纵向撑开叶片，安装叶片撑开器并应用自由臂将其固定于手术床上，撑开叶片后安放侧向撑开叶片[5-6]。将手术显微镜用塑料无菌显微镜套覆盖后移入术野，调整瞳距、焦距等合适后进行镜下操作。清除椎板、关节突表面软组织；穿刺患侧病变节段上下方椎弓根并插入定位针，C型臂X光机透视确认定位针位置方向满意，为不妨碍后续操作，暂不置入椎弓根螺钉。骨刀切除关节突关节，切除顺序为上位椎体下关节突、下位椎体上关节突椎弓根头端部分、下位椎体上关节突内聚部分，切除关节突时注意保护椎弓根。清楚黄韧带后即可显露出减压融合的操作区域，其内侧为硬膜囊和走行神经根，外侧为出口根，其底部为椎间盘，可根据椎间盘突出的位置向内侧咬除部分椎板扩大显露范围。探查突出的髓核组织、硬膜囊、神经根，切开纤维环，摘除突出的髓核组织，并用不同型号的椎间盘铰刀及刮匙处理残余的椎间盘组织及终板软骨，显露出骨性终板。椎间植入自体骨粒，必要时混合异体骨粒，再将填塞自体骨粒的合适大小的椎间融合器斜行置入椎间隙。拧入两枚椎弓根螺钉并连接钛棒，椎间稍加压。再次探查神经根减压充分，无髓核残余，椎管内充分止血[7-8]。冲洗切口并留置引流管后逐层关闭切口。

传统开放组采用病变节段后正中切口，双侧剥离椎旁肌显露椎板及关节突，双侧置入椎弓根螺钉。咬除上位椎体的棘突及椎板，咬除关节突的内侧部分。切除相应黄韧带后将硬膜囊、神经根牵向对侧显露突出的椎间盘。摘除椎间盘，处理椎间隙并予以椎间植骨、椎间植入融合器。双侧安放钛棒，椎间稍加压，再次探查并止血后留置引流管，逐层关闭切口。

1.3 疗效评价

记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间。于术后3、6、12个月复查腰椎X线片及CT观察内固定系统有无松动、断裂并评估植骨融合情况。根据视觉疼痛模拟评分（VAS）评估患者术前及末次随访时疼痛程度[9-10]。根据日本骨科学会下腰椎评分法（JOA评分）评价患者手术前后腰椎功能的改善情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，术前、末次随访VAS评分、JOA评分采用独立样本t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

微创组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、末次随访时的VAS评分和JOA评分均优于开放组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1，表2。

所有患者术后切口均一期愈合，无切口感染、脑脊液漏等并发症。微创组1例患者有椎管内封闭治疗经历，术中探查椎管内粘连严重，小心分离粘连后完成手术，术后有足背麻木症状，经脱水、营养神经药物治疗6周后症状消失。所有患者术后复查腰椎X线片及CT见椎间植骨融合良好，内固定系统无松动、断裂等情况。微创组典型病例见图1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较（±s）

分组 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（d）微创组 110±40 164±65 7.5±2.5开放组 156±53 344±145 11.5±2.5 t值 3.532 5.776 5.769 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组术前、末次随访时VAS评分及JOA评分比较（±s，分）

表2 两组术前、末次随访时VAS评分及JOA评分比较（±s，分）

分组 术前VAS 末次随访VAS 术前JOA 末次随访JOA微创组 8.10±1.05 2.30±0.61 11.30±3.80 26.20±1.19开放组 7.76±1.52 3.23±0.46 12.10±3.10 23.05±2.04 t值 -0.938 6.207 0.832 -6.801 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

图1 微创组典型病例讨论

3 讨论

腰椎间盘突出症在保守治疗效果不佳时常采用手术治疗，其手术方式包括单纯髓核摘除和融合内固定术[3-4]。前者手术创伤小、恢复快、不牺牲腰椎运动单元。传统腰椎融合内固定手术由于要广泛剥离椎旁肌、切除棘突椎板等骨性结构，且术中要长时间牵拉肌肉，会导致术后疼痛重、恢复慢[11-12]。

Quadrant微创通道下手术是通过多裂肌与最长肌肌间隙插入可扩张通道系统，钝性推开肌肉显露手术视野，不需对椎旁肌进行广泛剥离，术后肌纤维间基本不会形成瘢痕组织，从而减少术后腰背部酸痛的发生率。同时，由于可保留棘突、棘间韧带、棘上韧带，对脊柱后方结构破坏更少。相对传统开放手术，微创通道下椎间融合其操作区域更加偏外，术中基本不需要过度牵拉神经，对神经根、硬膜囊等椎管内组织干扰更小[13-14]。手术完毕后钝性分离的肌肉可以自然闭合，避免传统手术双侧钛棒间肌肉填充不够导致术区死腔形成，从而减少术后血肿、积液、感染等并发症的出现[15-17]。另外，Quadrant微创通道下手术较传统开放手术具有术中出血量少、术后疼痛轻、住院天数少、术后恢复快等特点[18-20]。

本研究采用显微镜辅助Quadrant微创通道下单侧椎弓根螺钉固定治疗腰椎间盘突出症，综合三者微创方面的优势，具有手术时间短、出血量少、术后恢复快的优点。