生物反馈电刺激联合手法治疗慢性盆腔疼痛综合征的临床效果

申志茜 陈凤霞 白亚男

1.北京市西城区展览路医院(100044); 2.解放军第307医院

慢性盆腔痛(CPP)发病率为 5.7%～26.6%[1]。CPP病因复杂，临床症状缺乏特异性，文献报道55%无明显病因，40%存在子宫内膜异位症[2]。有60%的患者得不到有效诊疗。对于没有明显病因的慢性盆腔疼痛称为慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)，由于病因不清，所以治疗仍立足于缓解临床症状。2015年欧洲泌尿学会慢性盆腔痛指南[3]中,推荐对慢性盆腔痛患者通过触诊和描记表面肌电图等方法评估盆底肌功能,并积极寻找肌筋膜扳机点。本文通过生物反馈电刺激及生物反馈电刺激联合手法治疗慢性盆腔疼痛综合征，就两种康复方法疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1资料来源

选取2014年9月—2017年9月就诊的符合慢性盆腔疼痛表现的患者共 58例,均已婚或有性生活史,均详细询问病史及全面查体，患者均有反复发作性盆腔疼痛,阴道三合诊及辅助检查未发现明确病因,其中月经期加重23例,伴月经量增多, 性交痛、便秘、头晕、乏力等症状者24例。对58例慢性盆腔痛患者，制定治疗方案，随机分成生物反馈电刺激治疗组(电刺激组)28例和生物反馈电刺激联合手法治疗组(联合组)30例 。由于手法治疗存在治疗过程中患者有轻微不适以及治疗过程略复杂，所有患者均已知情同意自愿选择，医院伦理委员会讨论通过。纳入标准:符合慢性盆腔疼痛的诊断并没有明确病因的患者；排除标准: 严重心脑血管疾病，植入心脏起搏器者，阴道出血，泌尿生殖系统急性炎症，子宫内膜异位症等有明显病因引起的盆腔疼痛，恶性肿瘤，尿路结石，神经系统病史等疾病。

1.2 两组治疗方法

使用生物反馈治疗仪对盆底肌肉进行生物反馈+电刺激治疗，采用加拿大Thought公司生产的生物刺激反馈仪(SA9800评估版),使用电极为阴道电极。治疗前后常规行盆底肌肉的表面肌电评估(Glazer评估)、痛觉模拟评分(VAS)，治疗期间阴道内置阴道电极，每次20 min,每天1次，10次为1疗程，2个疗程治疗，治疗结束后1周评价其治疗效果。电刺激电流强度标准为:高张肌肉给予5～10 Hz的电流频率；肌肉低张状态给予能够引起肌肉震颤保证肌肉收缩的最低频率电流，患者有舒适的麻刺同时不能引起疼痛，达到患者能够有感觉的最低的阈值。手法治疗主要包括肌筋膜放松和扳机点治疗，首先行三合诊，对盆底肌肉和盆壁肌肉进行评估,感受并定位紧张挛缩的肌肉,并找到压痛点或扳机点。对痉挛的肌肉筋膜进行按压拉伸，每次15 min ,每2天1次，5次为1 疗程，治疗2个疗程，治疗结束后1 周评价其治疗效果 。

1.3 评价指标

1.3.1按照肌电图描记法记录盆底肌肌力用生物反馈治疗仪的Glazer评估程序描记盆底肌肌电图，按照设定的正常值将肌肉分为过度活动(高于正常值)、正常(正常值范围)、活动减弱(低于正常值)三种状态。对盆底肌静息状态、I类肌纤维耐力、II类肌纤维的肌力进行评估。

1.3.2疼痛评分治疗前后患者疼痛程度进行VAS疼痛评分：0分为无痛; 10分为难以忍受的强烈疼痛。

1.3.3疗效评估标准①完全缓解:疼痛消失,VAS评分降至0分。②部分缓解:疼痛减轻,VAS评分降低>30%。③无效:疼痛症状无改善,VAS评分降低≤30%。有效率 = [(完全缓解+部分缓解)/总例数]×100%。

1. 4统计学分析

2 结果

2.1 观察对象的一般情况

两组年龄、病程、VAS评分情况差异无统计学意义。见表1。

表1 两组治疗前基本情况比较

2.2 两组治疗前后Glazer评估

两组患者治疗前Glazer评估提示前后静息电位均高于正常(标准2～4 μV)，II类肌纤维的肌力及I类肌纤维的肌力均低于正常值，处于低张状态，两组间比较无差异(P>0.05)。治疗后，两组肌肉静息电位下降，I、II类肌纤维的肌力均较治疗前增加，联合组各项指标优于电刺激组(P<0.05)，联合组治疗效果好于电刺激组，见表2。

表2 两组治疗前后Glazer评估表

*两组治疗前比较P>0.05#两组治疗后比较

2.3 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前两组VAS评分比较差异无统计学意义(t=-1.63,P=0.104);电刺激组治疗后评分(3.7±1.8)分低于治疗前(7.0±1.1)分(t=8.32,P<0.001);联合组治疗后评分(2.2±1.7)分低于治疗前(7.4±0.9)分(t=14.74,P<0.001)；也低于电刺激组治疗后评分(t=3.22,P=0.002)。

2.4 两组有效率比较

治疗结束后，电刺激组28例中，完全缓解3例，部分缓解16例，无效9例，有效率67.9%(19/28)。联合组30例中，完全缓解5例，部分缓解22例，无效3例，有效率93.3%(28/30)。联合组有效率高于电刺激组(χ2=4.32,P=0.038)。

3 讨论

慢性盆腔疼痛病因往往涉及到生殖系统、泌尿系统、消化系统、骨骼肌肉系统等。疼痛感觉可能与单个器官、多个盆腔器官或与全身症状(如慢性疲劳)相结合[3]。55%的慢性盆腔疼痛患者在腹腔镜检查时无明显病理改变，CPP难以管理，治疗效果往往不能令人满意，仅限于症状控制[4]。

对于慢性盆腔痛的患者，康复治疗的主要目的是减轻疼痛，提高生活质量。国际共识是疼痛程度减轻30%～50%即认为治疗成功[5]，故治疗有效为疼痛缓解>30%或疼痛完全缓解。在导致慢性盆底痛的原因中，肌筋膜的因素占14%～23%，但在治疗中却常常被忽略[6]，而手法治疗主要是针对盆底肌肉肌筋膜的扳机点按压脱敏以及拉伸挛缩的肌肉，降低盆底肌肉的高张性而起到治疗作用。Fitzgerald等[7]报道对肌筋膜痛个性化手法治疗效果优于全身按摩。表面肌电的Glazer评估常见的肌肉状态是过度活动、不稳定、易激若、易疲劳[8]。基于盆底表面肌电的生物反馈电刺激治疗可纠正盆底肌肉的过度活动和不协调，指导正确放松盆底肌肉和上调训练，提高盆底肌力，改善易疲劳状态。本研究于治疗前对58例患者均进行了盆底肌肉的Glazer评估，前后静息电位均远远高于正常，说明盆底肌肉不协调，处于高张状态，而两类肌纤维的肌力均低于正常，需要上调治疗。治疗后，前后静息电位下降，两类肌纤维的肌力均有不同程度的提高接近正常，而生物反馈电刺激联合手法治疗组前后静息电位较单纯生物反馈组下降明显，两类肌纤维肌力上升情况也较单纯生物反馈组明显。两组各组内Glazer评估各项指标治疗后优于治疗前，说明两种治疗方法均有效，但生物反馈电刺激联合手法治疗疗效优于单纯生物反馈电刺激。生物反馈电刺激联合手法组VAS评分治疗后明显低于治疗前，也低于生物反馈电刺激组。电刺激组治疗后VAS评分比治疗前降低，治疗总有效率67.9%，联合组有效率达93.3%。

综上所述，生物反馈电刺激盆底肌肉训练治疗慢性盆腔疼痛综合征是一种有效的治疗方法，生物反馈联电刺激结合手法按摩治疗慢性盆腔痛可进一步提高治疗有效率。

由于慢性盆腔疼痛发生率不高，所以本研究病例数不够多。如前所述慢性盆腔疼痛常涉及多个器官，所以对慢性盆腔疼痛综合征的治疗及管理应该采取多学科方法[9]。该团队尽可能包括妇科医师，疼痛专家，物理治疗师，临床或健康心理学家和性治疗师[10]，在治疗疼痛同时教会患者自我管理，去除发病诱因，比如劳累、生活工作紧张、压力等，同时强调个性化治疗方案，这也是今后在治疗慢性盆腔疼痛时需要关注的问题。