磁共振胰胆管造影对胆道变异的诊断价值研究

李家成 谷正楠 魏奇峰 钟俣坤 陈子林 朱敏

[摘要] 目的 探讨磁共振胰胆管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）对胆道变异诊断的临床价值。 方法 通过术前MRCP检查发现的胆道变异情况与术中发现的胆道变异情况对比，验证MRCP的准确率。 结果 经术前行MRCP发现胆道变异与术中证实胆道变异的准确率为96.7%。证明确实能够发现胆道变异的存在。 结论 MRCP作为一种无创的影像检查方法，对胆道变异的诊断具有较高准确性。

[关键词] 磁共振胆胰管成像；胆道变异；胆道损伤；腹腔镜胆囊切除术

[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0118-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） in diagnosing biliary tract variability. Methods The accuracy of MRCP was verified by comparing the biliary tract variability found by preoperative MRCP examination with the biliary variability found during surgery. Results The accuracy of biliary tract variability by preoperative MRCP and intraoperative confirmation was 96.7%. It turned out that the presence of biliary variability could be detected. Conclusion As a noninvasive imaging examination method， MRCP has high accuracy in the diagnosis of biliary tract variability.

[Key words] Magnetic resonance cholangiopancreatography； Biliary tract variability； Biliary tract injury； Laparoscopic cholecystectomy

隨着科技的进步，生活质量的提升，人们的作息时间、饮食习惯也正在发生变化，人体摄入过多的蛋白质以及脂肪会增加胆囊的负荷，并产生疾病，如胆囊炎、胆囊结石等，严重影响生活质量，威胁患者的生命健康[1]。并且，在临床上，胆囊疾病的常见病、多发病是胆囊炎、胆囊结石等，这些疾病严重影响患者的生活健康，且多发生于中老年（50岁左右）患者人群。胆囊疾病的发生与日常饮食和生活习惯等诸多因素有关[2]，有研究显示，在胆囊方面的疾病，我国以胆囊切除术治疗的胆囊疾病的患者人数占普外科就诊主题的第一位[3]。开腹胆囊切除术是治疗胆囊疾病的常见的手术方式之一，以往认为是治疗胆囊疾病的金标准，治疗的安全性和术后的愈合已得到临床公认[4]。但是，目前随着社会的发展、科技的进步，腹腔镜胆囊切除术已成为近年来广泛应用于胆囊切除的微创外科手术之一，它具有创伤小、术后恢复快、伤口易处理等诸多优点，已成为目前治疗胆囊疾病的最有效方法[5]。

近年，随着各级医院腹腔镜胆囊切除术（LC）的普遍应用，胆道损伤十分常见，其中，找好解剖位置十分重要。因此，术前能够准确了解患者是否存在胆道变异情况就变得重中之重。近几年，国内外出现了一门新的胆道成像检查技术——磁共振胰胆管成像（MRCP），它可以从多个角度、多个方位、更立体、更全面地展示胆管胆道的形态，可提供良好的整体胆系图像，及时发现胆道变异的情况，为外科手术起到了“保驾护航”的作用，保护患者的人身安全。它唯一不足之处就是在肝胆手术中可能损伤胆道，并且这种情况的出现约为0.2%～0.7%，比开腹手术提高数倍，这也是腹腔镜胆囊切除术后对患者的恢复影响最大的主要因素，正是如此，医务人员在手术过程中要更加注意，提高警惕防止胆管损伤的出现，但是其优点也是很有价值的，主要体现在创伤小、出血少、恢复快、疗效确切、并发症少等方面[6]。MRCP技术可使主治医生在手术实施过程中，提前发现变异的胆道，避免损伤胆管结构，并据此作出疾病的诊断，使患者得到及时的治疗[7]。根据2015年6月～2017年6月在我院进行的300例胆囊切除术患者术前行MRCP检查的资料，来进一步证实MRCP对胆道变异判断的准确性，据此来显示其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次收集300例患者病例，其中男160例，女140例。其中胆囊结石260例，胆囊管结石27例，胆囊萎缩3例，Mirizzi综合征6例，胆囊息肉4例。

1.2 设备、检查方法

采用 Philips Achieva 3.0T Rex 超导磁共振扫描仪，切换率200 mT/m/msec，最大梯度强度为 80 mT/m。应用6通道SENSE体部相控阵线圈采集图像，以获得最佳信噪比。检查要求：检查前6 h禁食、水，以减少胃、肠内液体对成像造成影响，并有助于减少十二指肠蠕动，使胆囊充盈，便于观察。检查时，患者取仰卧位。MRCP 筛选序列为：SENSE 技术扫描和快速自旋回波 3D-TSE 多层薄层采集，单次激发 SSH3D-MRCP，应用呼吸门控加抑脂技术，参数为：FOV：300 mm×300 mm，矩阵 205×512，TR/TE=5670/740 ms，层厚 3 mm，50层，层间隔：-1.5 mm。MRCP后处理在工作站（PhilipsADW 4.2）上完成，重建图像传入 PACS 系统保存。主要包括对原始图像的最大信号强度投影（MIP）法三维重建。IOC在手术中进行，开腹切除胆囊后，经残余胆囊管插管注入30%泛影葡胺约15 mL左右后用小 C 臂机摄片显示肝胆管结构。

1.3 肝膽管的扩张分级

根据Guibaud的分类法将胆管扩张分为轻度、中度、重度三个等级[8]。（1）重度扩张：胆总管直径≥1.4 cm，肝内胆管扩张范围>2/3。（2）中度扩张：胆总管直径1.1～1.3 cm，肝内胆管扩张范围<2/3。（3）轻度扩张：胆总管直径0.7～1.0 cm，仅肝外胆管扩张。

1.4 观察指标

用MRCP发现的胆道变异例数与术中证实胆道变异例数作比较，观察MRCP的诊断灵敏度。

1.5 统计学方法

使用SPSS13.0版本软件对数据进行统计学分析，统计该技术在每组中的准确诊断率，并采用Fisher精确法进行准确性检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组300例患者中胆囊管冗长、扭曲26例（封三图4）、胆囊管汇合于右肝管4例（封三图5）。MRCP发现胆道变异30例（表1）。术前MRCP检查结果与手术中29例结果相匹配，其中25例发现胆囊管冗长且扭曲，4例发现胆囊管汇合于右肝管。1例不匹配，术中未见胆囊管冗长且扭曲。

3 讨论

3.1 MRCP在诊断胆道变异方面的优点

人体解剖最容易发生变异的部位之一是肝内、外胆道所形成的胆树，而经典胆道解剖者仅占全部的67%[9]，胆道变异情况的存在，使医生在手术过程中发生胆道损伤的概率大大提高，这种情况给医生带来了不必要的麻烦。在常用的检查方式中，比如电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）检查，因为扫描层因素等各个方面影响，容易漏诊较小的、不容易发现的结石，尤其对低密度结石和未明显扩张的肝外胆管等密度显示效果不明显，比如纯类固醇结石或其他含钙盐较少的结石。有医学研究表明，MRCP能够发现胆道的扩张，并且还可以显示出结石的存在情况及结石的大小、形态、数量和部位。不仅如此，还可以从各个方面反映胆道系统的整体情况，为手术提供了更加直观、更加清晰的影像学信息，提高了对胆道结石的发现的准确性。因此越来越多的临床工作中都应用MRCP，并已成为检查胆管结石的主要方法[10]。

有相关文献报道[11]，术前、术中胆道造影可发现胆道变异的存在，因此术者可根据此来避免胆道变异带来的医源性胆管损伤。根据MRCP成像原理[12]，可了解MRCP具有无创、无电离辐射的优点，可多方位、多角度地清晰显示胆系形态、结构，具有诊断性经内镜逆行胰胆管造影（Encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、减少术后并发症及后遗症发生[13]的作用。而且MRCP对胆道变异的诊断准确率远远高于CT、B超[14]。虽然MRCP在诊断胆道变异上具有很好的效果，但是，目前在临床上MRCP更多的是用于确诊胆道疾病和炎症，并没有全面应用到对胆道变异的诊断[15]。

3.2 术前MRCP可有效预防LC术中胆道损伤

LC有许多并发症，其中最严重的是肝外胆道的损伤，尤其是高位胆道损伤，对于它的修复难度很大，要求十分精细，而结果却不如人意。因此，在手术时考虑要如何预防医源性胆道损伤就变得重中之重。在国外有大量的病例统计出LC胆道损伤率为0.39%～0.64%[16]，国内高达0.33%[17]。可见我国在LC胆道损伤率这方面还面临着很大的挑战。在手术中，医源性胆道损伤的发生有很多种情况，其中最主要的原因之一就是胆道变异的存在。并且，胆道变异分为很多种，比如胆囊管变异、胆囊管冗长扭曲等。而且，这些变异在CT、B超的检查下很难被发现胆道是否存在变异的情况，但是，MRCP就可以为手术的成功保驾护航，它可以清晰地显示出胆道是否存在变异的情况，明确胆道变异的类型，还可以显示出胆树图像，显示出胆管与肝总管的距离，有效降低在手术中医源性胆道损伤的发生。MRCP不仅能够清楚显示梗阻部位、狭窄胆管的长度、范围以及周围组织结构，还可以多方位、立体地显示胆胰管管腔的形态，并且可明确胆道疾病的发生原因，还能够鉴别出胆管梗阻的性质，因此对胆道疾病的诊断具有很高敏感性、准确性和特异性[18]。

因此，在进行腹腔镜胆囊切除术前做MRCP检查可以提早看清胆胰管解剖关系，提早发现是否存在胆道变异，可有效避免由胆道变异引起的医源性胆道损伤。

[参考文献]

[1] 吴卫国，程平，刘安成，等.腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术治疗胆囊结石临床疗效比较[J].肝胆外科杂志，2013，21（6）：457-458.

[2] 蔡清伦，陈翔，牟燕，等.开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的术后并发症分析[J].现代医药卫生，2016，32（7）：1068-1069.

[3] 李春颖，陈小健.胆囊切除术后综合征的临床分析（附20例报告）[J].医学理论与实践， 2013，26（24）：3278-3280.

[4] 张频，狄建忠，陈巍.MRCP和ERCP在腹腔镜胆囊切除术前检测胆总管结石的诊断价值[J].临床外科杂志，2005，13（12）：761-762.

[5] 曾学良.三孔法免钛夹腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术疗效比较[J].中国医药指南，2010，8（23）：119-120.

[6] 彭其芳，龚家明.近30年胆石疾病发病情况的变迁[J].基础与临床杂志，1995，9（2）： 161-162.

[7] 冯德朝，张晓明，郑全勇，等.3T超高场磁共振胆胰管成像技术及临床应用[J].中国现代普通外科进展，2005， 8（6）：370-372.

[8] Aube C，Delorme B，Yzet T，et al. MR cholangiopancreatography versus endoscopic sonography in suspected common bile duct lithiasis：A prospective，comparative study[J].AJY，2005，184（1）：55-62.

[9] 明康，李雋，朱勇，等.MRCP显示胆管解剖变异在胆道手术前的应用价值[J].实用医技杂志，2008，15（30）：4149-4150.

[10] 范思陶，董宝玮.胆系结石的超声诊断[J].胃肠病学，2003，8（3）：173-175.

[11] Sheffield KM，Han Y，Kuo YF，et al. Variation in the use of intraoperative cholangiography during cholecystectomy[J].J Am Coll Surg，2012，214（4）：668-679.

[12] 高阳，牛广明，韩晓东，等.MRCP对胆系梗阻性病变的诊断及鉴别诊断研究[J].实用医学影像杂志，2005，6（5）：274-276.

[13] Calvo MM，Bujanda L，Calderon A，et al. Role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected chole-docholithiasis[J]. Mayo Clin Proc，2002， 77（5）：422-428.

[14] 刘培万，保红平，李奎，等.MRCP在电视腹腔镜胆囊切除术前的临床应用分析[J].临床和实验医学杂志，2010， 9（8）：594-595.

[15] Freitas ML，Bell RL，Duffy AJ. Choledocholithiasis：Evolving standards for diagnosis and management[J].World J Gastroenterol，2006，12（20）：3162-3167.

[16] Tantia Jain M，Khanna S. Iatrogenic biliary injury：13305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years[J].Surg Endosc，2008，22 （4）：1077-1086.

[17] 蔡秀军，顾晓静，王一帆，等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中的胆道损伤[J].中华医学杂志，2007，82（20）：1425-1426.

[18] 吴梅，郭启勇，马春梅，等.非侵入性影像学方法诊断梗阻性黄疸的诊断价值（附798例分析）[J].中国临床医学影像杂志，2004，20（4）：608-613.

（收稿日期：2017-12-11）