天津市6所二级医院护士执业环境现状及对离职意愿的影响

张 莉 王春妹

（天津市红桥医院，天津 300131）

护士执业环境是促进或制约护理专业实践的工作场所的相关因素，包括物理环境和组织环境，是影响护理质量的结构性指标[1]。健康的护士执业环境中的组织架构、工作制度和流程、工作关系等有利于实现组织目标，并促进护士在工作中获得个人价值实现和提升职业满足感。离职意愿是指个体在一定时期内变换其工作的可能性，它是离职行为的前因变量，离职意愿作为离职行为中一个非常重要的预测变量，对实际离职行为有很好的预测力，而离职行为可直接导致护理质量的下降和人力成本的增加[2]。多数学者认为，护士的执业工作环境是护士产生离职意愿和离开其工作岗位的重要影响因素。近年来二级医院的护士离职率呈上升趋势，护理队伍的数量和质量问题日益突出[3]，因此本文以天津市6所二级医院的护士作为研究对象，旨在了解护士执业工作环境和离职意愿状况并对护士执业工作环境和离职意愿的相关性进行分析研究，为护理管理者制定和实施相应的干预策略提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2017年1至3月在天津市6所二级医院采取分层抽样方法选取临床护士进行问卷调查，纳入标准：具备护士执业资格；在被测评医疗机构全职工作，且临床工作时间≥50%；入职时间≥1年；无精神疾病和意识障碍史，自愿参加。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 包括从业医疗机构情况、护士年龄、性别、学历、编制情况、职称、职务、工作年限、工作科室等。

1.2.1.2 护士执业环境测评量表 采用由国家卫生计生委医院管理研究所护理中心主导开发[1]，参阅国内外文献，并结合我国国情和文化背景，以美国学者Lake的护士执业环境量表（PES-NWI）和李乐之等编译的中文版护理工作环境量表为基础，包含护士参与医院事务（条目 2、7、25、34）、优质护理服务的基础（条目 3、4、6、12、13、15、17、22、27、36、37、39）护理管理者的能力、领导力及支持（条目 5、8、9、11、14、31）、人力和物力配备（条目 16、19、21、23、28）、医护合作（条目10、24）、 薪酬待遇和社会地位 （条目18、20、26、29、30、32、33、35、38、40）6 个维度、40 个条目，其中第1条目是对医院护士执业环境的总体评价，其得分代表量表的总分。量表为自填式问卷，每个条目分值为0～100分，护士在填写时根据自己的切身感受，选择合适的数值对所在医院目前的执业环境进行评价，0分表示非常不满意，100分表示非常满意，分数越高代表执业环境越好。该测评量表的结构效度为 0.711，Cronbach’s α 系数为 0.985。

1.2.1.3 护士离职意愿调查表 采用由李栋荣等[4]翻译并修订的离职意愿量表，共6个条目，其中条目1和6构成离职意愿Ⅰ：表示辞去目前工作的可能性；条目2和3构成离职意愿Ⅱ：表示寻找其他工作的动机；条目4和5构成离职意愿Ⅲ：表示获得外部工作的可能性。采用1～4级反向计分法，经常4分；偶尔3分；甚少2分；从不1分，离职意愿得分为维度条目得分之和/维度条目数，得分越高，离职意愿越强；指标值为实际得分与理论最高分的比值。离职意愿量表信度Cronbach's α系数为0.773，内容效度为0.676。

1.2.2 调查方法 由经培训后的调查员联系各医院护理部配合完成问卷，使用统一的指导语，说明调查意义、答题方式，并承诺保密，保证调查对象在无任何压力下填写，本次调查以不记名方式进行提交回收，确保测评结果的真实、可靠。本次调查共发放问卷426份，回收问卷 426份，其中有效问卷 414份，有效应答率为97.18%。

1.2.3 统计方法 采用Excel2010及SPSS 20.0进行数据录入和分析。采用频数、构成比、均数和标准差进行描述性分析。采用t检验、方差分析、秩和检验方法对护士执业环境测评与离职意愿得分及其相关因素进行分析、采用Spearman线性相关分析及多元回归分析法分析护士工作环境不同维度与离职意愿得分的相关性。

2 结果

2.1 不同特征护士工作环境测评与离职意愿得分情况 414名临床护士均为女性，平均年龄 （24.44±3.99）岁；平均工作年限（5.43±1.02）年；护士执业环境测评得分为（79.81±14.90）分、离职意愿得分为（2.26±0.71）分；不同特征护士执业环境测评和离职意愿得分进行比较，见表1。

表1 不同特征护士执业环境测评和离职意愿得分比较（分，±s）

表1 不同特征护士执业环境测评和离职意愿得分比较（分，±s）

注：①工作科室：职业环境测评得分与离职意愿得分进行两两比较结果显示，与内科病房相比有统计学差异（P＜0.05）：a；与外科病房相比有统计学差异（P＜0.05）；b；与儿科相比有统计学差异（P＜0.05）；c；与门诊相比有统计学差异（P＜0.05）；d；与急诊相比有统计学差异（P＜0.05）；e；与重症医学相比有统计学差异（P＜0.05）；n；②职称：离职意愿得分进行两两比较结果显示，与主管护师以上相比有统计学差异（P＜0.05）；g；③服务：离职意愿得分进行两两比较结果显示，与护士相比有统计学差异（P＜0.05）;h；④工作年限：离职意愿得分进行两两比较结果显示：与≤5年≥20年相比有统计学差异（P＜0.05）。

变 量 n 执业环境测评得分 t/F/Z P医院类别 二级综合 376 79.71±15.31 -0.435 0.664二级专科 38 80.82±10.03就业状况 正式编制 229 78.96±15.47 -1.304 0.193合同派遣 185 80.88±14.13学历 本科及以上 117 79.53±15.86 2.358 0.096大专 225 80.98±13.56中专 72 76.64±16.90职称 护士 128 81.40±14.98 1.053 0.350护师 200 79.05±14.15主管护师及以上 86 79.23±16.40工作年限 ≤5 132 80.72±14.21 0.458 0.712离职意愿得分2.30±0.71 1.82±0.63 2.15±0.70 2.38±0.71 2.37±0.63 2.23±0.74 2.15±0.73 2.33±0.73g 2.35±0.68g 1.92±0.67 2.36±0.68i t/F/Z 4.077 P＜0.001-3.2920.001 2.5390.080 12.794＜0.001 6.0100.001（年） 6～10 150 79.29±15.58 2.30±0.72i 11～19 64 80.58±12.68 2.27±0.69i≥20 68 78.49±16.66 1.94±0.69工作职务 护士 358 79.20±15.35 2.989 0.051 2.32±0.70 10.218 ＜0.001带教 34 81.76±11.09 1.92±0.74h护士长及以上 22 86.73±10.21 1.80±0.48h工作科室 内科病房 129 78.05±17.77 1.960 0.043 2.55±0.72外科病房 68 78.69±13.71 2.15±0.66a产科 44 82.30±13.84 2.15±0.77a儿科 27 86.07±7.97ab 1.98±0.66a门诊 9 91.11±10.54ab 1.67±0.52ab急诊 43 78.21±13.02cd 2.27±0.53ad重症医学科 31 81.68±11.32 2.35±0.53cd手术室 15 80.67±14.86 2.27±0.71d消毒供应中心 7 86.14±13.56 1.83±0.58a 5.545＜0.001其他 41 76.85±14.90cd 1.94±0.72aet

2.2 临床护士执业环境测评量表各维度得分与排序情况 护士执业环境测评量表6个维度优质护理服务的基础得分最高；护士参与医院事务得分最低，见表2。

表2 天津市6所二级医院护士PES量表各维度得分(n=414)

2.3 临床护士离职意愿各维度得分及其平均得分离职意愿的三个维度中获得外部工作的可能性得分最高；寻找其他工作的动机得分最低，见表3。

表3 天津市6所二级医院护士离职意愿量表得分(n=414)

2.4 临床护士执业环境测评量表各维度与离职意愿的相关性 经Spearman相关分析，护士执业环境测评量表6个维度与离职意愿均呈负相关关系（P＜0.01），见表4。

表4 护士执业环境各维度与离职意愿的相关性(n=414)

2.5 临床护士执业环境测评量表各维度对离职意愿的影响 以调查对象的离职意愿为应变量，护士执业环境测评量表的6个维度为自变量进行多元线性逐步回归分析，进入回归方程的维度是薪酬待遇和社会地位（P＜0.05），结果见表5。

3 讨论

3.1 临床护士对工作环境的认知状况 本研究结果显示，护士执业环境测评得分为（79.81±14.90）分，且临床护士对工作环境6个维度认知状况的得分情况由高至低依次为优质护理服务的基础，医护合作，护理管理者的能力、领导力及支持，人力和物力配备，薪酬待遇和社会地位，护士参与医院事务。说明随着我国医院管理的不断完善和护理学专业的迅速发展，二级医院在护士执业环境建设方面虽取得了一定的进展但仍面临严峻的问题。在执业环境测评中“优质护理服务的基础，医护合作，护理管理者的能力、领导力及支持，”三个维度得分较高，与近年来在全国范围内不断推行深化优质护理服务，加强医院运行、患者安全、护理质量、护士培训等方面管理的努力和成效有关，临床护理工作的相关制度在不断完善，工作流程在不断优化从而增加了患者、护士、医生的满意度，与营晓等[5]的研究结果一致。本次测评中“护士参与医院事务”得分最低，说明大多数护士认为她们参与医院管理的机会较少，这与陆敏敏等[6]的研究结论一致。临床护士希望能参与与她们工作有关的决策制定，发挥管理自主权，这样才能心甘情愿地为工作负责；反之若被排除在与她们有关的决策制度之外，会感到缺乏足够的控制感去履行应负的责任时，就会产生控制感失配和工作倦怠。其次“薪酬待遇和社会地位，人力和物力配备、”两个维度得分亦较低，说明部分护士不满意目前的薪酬待遇和社会地位，认为她们的社会地位、经济地位不高，社会对其工作的尊重与认可度较低，与刘美玲等[7]的研究结果一致，并且多数护士认为医院人力和物力投入不足，同时医院需要增加更多的辅助人员和医疗设备来提高护理工作效率，提高护理工作质量，说明二级医院管理模式尚处于探索阶段，随着医疗体制改革的进一步深化，医疗服务价格体系的完善，探索成熟的医院护士岗位管理和绩效分配模式，才能促进护士执业环境的优化，对于保证患者安全和护理专业的发展、稳定护理队伍起到有力的推进作用。本次研究还显示不同科室的护士执业环境测评得分有统计学差异，其中门诊，消毒供应中心护士执业环境测评得分较高；病房护士执业环境测评得分较儿科护士得分较高，除考虑抽样偏差的影响因素，亦说明护士执业环境测评得分与临床护理人员的工作压力和工作负荷密切相关，消毒供应中心近年不断推行各项行规，是专业化、标准化发展最快的科室，作为临床的重要保障部门，逐渐显示自己的专业价值，营造了良好的专业发展氛围。

表5 离职意愿与护士执业环境各维度的逐步回归分析结果(n=414)

3.2 临床护士的离职意愿情况 本研究结果显示，被调查的天津市6所二级医院临床护士的离职意愿属于中等水平，这与国内相关研究结果稍有差异[8]，可能与近年来各医院针对护士离职率上升已实行相应的护理管理改革，导致护士离职意愿下降有关。离职意愿的3个维度调查显示获得外部工作的可能性得分最高，高于其辞去目前工作的可能性和寻找其他工作的动机，表明临床护士对于目前护士的就业形势持积极态度的较多。结果显示不同医院类别、就业状况、职称、职务、工作年限、工作科室等其离职意愿得分比较差异有统计学意义，说明不同医院类别的护士离职意愿有差异可能与不同医院在工作环境、组织承诺等方面存在差异有关；合同制护士往往缺乏归属感，并且目前绝大部分医院正式编制护士与合同派遣制护士之间在薪酬待遇、职称晋升、干部聘任等多方面仍存在明显的差异，这些都可能导致不同编制护士离职意愿存在显著性差异，国外学者也认为合同期越短，护士离职意愿水平越高[9]；而低年资、病房工作的护士离职意愿得分较高，处于不稳定的状态，可能与承担着繁重的一线工作、倒班护士以低年资护士为主，此阶段的护士临床经验少、工作压力大，职业认同感不稳定，加上离职成本较低，更可能离职，高年资护士往往从事门诊、带教、其他辅助岗等有关，需进一步进行研究分析。

3.3 护士工作环境与离职意愿密切相关 本次结果显示，通过Spearman相关性分析发现，护士工作环境6个维度与离职意愿均呈负相关（均P＜0.01），即护士工作环境得分越低，离职意愿越强。以离职意愿为应变量建立回归方程，多元回归分析显示薪酬待遇和社会地位进入回归方程，是影响二级医院护士离职意愿的重要因素。据研究，在医院日常运转中，护士执业环境是患者安全和护理质量管理的“润滑剂”，是护士职业成长的土壤。20世纪末美国开展的磁性医院认证项目，正是为了应对当时美国所面临的护士短缺问题，经过多年的研究实施，促进了美国护士执业环境的优化，带来更高的医护人员保持率，对于保证患者安全和护理专业发展起到了有力的推进作用。目前我国医疗行业正处于医疗卫生体制改革攻坚阶段，二级医院的生存发展面临新的机遇与挑战，并且随着女性就业机会的增加，择业观的改变，护士队伍建设在数量和质量方面的问题也均日益严峻。本研究结果显示，二级医院护士执业环境与护士产生离职意愿密切相关，其中薪酬待遇和社会地位是重要影响因素，体现了护士创造的社会价值，是肯定护士工作的重要内容，目前二级医院护士工作价值感和职业认同感欠缺，缺乏职业发展前景，付出与获得的不平衡直接影响护士对护理工作的认可度，对其离职意愿产生显著影响[10]。

综上所述，临床护士的工作执业环境与护士的离职意愿关系密切，影响护士对所在机构和职业的投入程度，这需要护理管理者根据我国特殊的国情、紧密结合医改的方针政策、二级医院特定的文化背景以及现有的护理人力资源条件定期评价分析护士工作执业环境存在的问题和主要影响因素，制定和实施相应的策略有针对性地改善优化护士工作环境，提高护士薪酬待遇和社会地位，充分调动临床护理人员的工作积极性，进而有效预防护士离职，确保护理事业健康稳定地发展。