改良注射方法在低分子肝素皮下注射中的应用＊

赵柳华 朱飞燕 孙 洁 马玉婷

（苏州市吴江区第一人民医院，江苏 苏州 215200）

低分子肝素 （Low Molecular Weight Heparins，LMWH）是近来全世界应用最广的抗凝药物[1]，和普通肝素相比，其半衰期长，生物利用率高，治疗效果显著，出血等并发症发生率低，是临床防治血栓形成的有效方案[2]。但该药易引起注射部位皮下出血和注射局部疼痛，导致患者心理负担加重，不愿意配合治疗。本研究通过对冠脉支架植入术后接受低分子肝素治疗的患者采用改良式皮下注射方法，与传统注射方法进行比较观察，寻找减轻患者注射局部疼痛和皮下出血的最佳方法，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1-12月入住我院心血管内科需经皮下注射低分子肝素治疗的冠心病患者作为研究对象。入选标准：①行PCI术治疗者；②血小板计数、部分凝血酶原时间在正常范围；③肝肾功能正常；④入院后常规口服拜阿司匹林、波立维治疗；⑤自愿参与本项研究者。按随机数字表法将符合标准的研究对象分成观察组和对照组，每组各60例，共120例。

1.2 方法 所有患者在PCI术后4 h开始使用预装药液低分子肝素钠4 000单位q 12 h皮下注射。选取在腹部进行注射，注射前操作者将针尖向下，气体弹至药液上方，消毒后护士用左手拇指和食指将患者腹部皮肤捏起成一皱褶，在这皱褶的最高点垂直进针，抽无回血后推药，进针深度视皮下脂肪厚度而异。

对照组采用常规注射方法：避开脐周5 cm为注射范围，两次注射点距离2 cm以上，推注药液30 s，药液注射完毕迅速拔针，用棉签按压5 min，按压力度使局部皮肤下陷1 cm，规律轮换注射部位，避开红肿硬结。

观察组采用改良注射方法：以肚脐为中心按照表盘式将腹部分为12个象限，周一至周六白天依次按照1至6象限，晚上按照7至12象限，周日白天为3点区域，晚上为9点区域，避开脐周1 cm，推注药液20 s，停留10 s，拔针后继续提捏皮肤3 min，不按压注射部位。

1.3 观察指标 注射过程中，由另1名临床护士观察两组患者面部疼痛表情，注射后立即使用视觉模拟量表（VAS）评估局部疼痛程度。用0～10分计分，0分为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。每一个部位皮下注射48 h后，由本班第三名不知情的护士对注射部位进行观察并记录，判断有无出血和出血程度。如有皮下出血，用软尺测量直径，以cm为单位记录，出血形状不规则时，以最长距离为准。无出血：直径＜0.5 cm；轻度出血：0.5～1.0 cm；中度出血：直径 1.0～2.0 cm，重度出血：直径＞2.0 cm。本研究选择在患者皮下注射后48 h进行观察，是由于低分子肝素在皮下注射后出现皮下淤血的高峰时间是48 h[3]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学处理。计数资料局部出血以频数和率表示，采用χ2检验。年龄采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。 计量资料疼痛分值用均数±标准差 （±s）表示。出血程度和局部疼痛情况用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较（表1）

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者局部出血情况比较 观察组60例患者共行840例次注射，88例次出现皮下出血，对照组60例患者共行834例次注射，196例次出现皮下出血，两组出血情况比较有统计学差异（χ2=50.399，P＜0.001）。

2.3 两组患者局部出血的程度比较（表2）

表2 两组患者局部出血的程度 例次（%）

2.4 两组患者注射局部疼痛程度比较（表3）

表3 两组患者注射局部疼痛程度

3 讨论

3.1 改良注射方法可减少皮下出血的发生，降低出血程度 低分子肝素具有抗凝作用，当患者本身存在血小板功能或计数异常，凝血功能下降，以及护士在进行皮下注射时刺破血管，血液渗入到皮下组织时，易发生注射局部皮下出血，瘀点瘀斑甚至形成血肿；另外，急性心肌梗死患者在使用低分子肝素抗凝的同时，还需使用拜阿司匹林、波立维、替罗非班等多种抗凝药物，使该类患者比其他人群更易发生出血[3]。本研究的改良式注射方法，是在金歌等[4]的研究的基础上，采用像时钟表盘式轮换注射部位，有规律的轮换注射部位，1个疗程内可避免在同一部位反复注射，这样降低了局部药物浓度，使局部皮下出血发生率明显降低。但是在注射时可不做标记，减少护士操作时间，利于护士接受和执行。在开始研究过程中发现两组患者共有6例次出现了重度出血，查找原因是护士在操作时未充分提捏腹部皮肤后垂直进针，皮下注射后产生硬结有关，还可能与患者高龄及进行局部按摩有关。吴琪[5]研究发现患者年龄与注射局部皮下出血直径呈正相关关系，认为与老年患者血管脆性大有关。在接下来的研究过程中，要求护士严格按操作规范执行，并反复对患者和家属进行宣教后未出现重度出血情况。护士操作时捏起腹部皮肤成一皱褶，可以弯曲毛细血管，使其不易被破坏，垂直进针也可减少对局部组织的损伤。推药结束后停留10 s，拔针后继续提捏皮肤3 min，可以避免药液沿着注射孔道返流[6]，再加上一次性预装式药液的针头较细，拔针后皮肤表面不会出血。本研究发现当护士按压力度越大时，越容易引起局部皮下出血，这可能是因为用力按压引起局部组织损伤，药液沿着注射孔道出现了返流。

3.2 改良注射方法可减轻注射局部疼痛程度 在张菊霞等[7]的研究基础上，将推药时间30 s缩短为20 s。因为在本研究过程中发现，推药时间长短会影响患者的情绪，推药时间30 s明显会增加患者的紧张感，再加上操作时对针柄固定不牢，会导致针头在推药过程中出现上下移动，损伤局部组织，加重患者局部疼痛感。

注射局部皮下出血不仅可使患者感觉注射部位的疼痛，还可使其变得紧张、害怕甚至产生恐惧和抵触心理，不利于配合治疗进而影响病情的恢复。采用传统皮下注射和改良式皮下注射两种方法进行比较研究，结果显示，虽然改良式皮下注射方法可以降低局部出血发生率和出血程度，能够使患者配合治疗，但是两种方法在局部注射产生疼痛感觉时的评分相当，都是轻度疼痛，可能与护士在操作过程中的动作比较熟练，沟通到位，转移了患者的注意力有关。

3.3 本研究的局限性 护士皮下注射后不按压的做法会引起个别患者的顾虑，可以采用提捏后将棉签放在穿刺点上，不向下按压的方式来转移患者的注意力。本研究样本量较少，两种注射方法对患者产生局部疼痛的差异性不大。今后的研究将收集更多样本量，涉及到其他疾病采用低分子肝素治疗的患者。高龄患者、血小板异常或凝血功能异常的患者是否适用改良式皮下注射方法还需要进一步研究。