经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板治疗SandersⅢ型跟骨骨折的应用分析

王俊峰 樊盛 刘伟峰 汪建军 范崇威

摘 要 目的：探讨经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板治疗SandersⅢ型跟骨骨折的应用效果。方法：选取46例SandersⅢ型跟骨骨折患者分为观察组（采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板内固定术治疗）和对照组（采用传统“L”形切口联合单轴向跟骨锁定钢板内固定术治疗）各23例，对两组患者的手术情况以及术后的恢复情况进行比较分析。结果：与对照组相比，观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间以及行走恢复时间明显缩短，术后6个月B？hler角和Gissane角恢复程度明显提高，术后并发症发生率明显降低（P<0.05）。结论：经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板内固定术可有效缩短SandersⅢ型跟骨骨折患者的恢复时间，提高足功能水平。

关键词 跟骨骨折 跗骨窦间隙入路 万向锁定钢板

中图分类号：R683.42 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2018）15-0050-03

Analysis of application of tarsal canal space approach combined with universal locking plate in the treatment of Sanders Ⅲ type calcaneal fracture

WANG Junfeng*， FAN Sheng， LIU Weifeng， WANG Jianjun， FAN Chongwei

（the Eighth Mine Hospital， Pingdingshan Shenma Group， Henan Pingdingshan 467000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of application of tarsal canal space approach combined with universal locking plate in the treatment of Sanders Ⅲ type calcaneal fracture. Methods： Forty-six cases with Sanders Ⅲ type calcaneal fracture were selected and divided into an observation group （treated with tarsal canal space approach combined with universal locking plate） and a control group （treated with traditional “L” shape incision combined with uniaxial locking plate） with 23 cases each. The circumstances of the operation and postoperative recovery were compared between the two groups and analyzed. Results： Compared with the control group， the times for operation， hospital stay， fracture healing and walk recovery were significantly shorter， the recovery situations of B？hler and Gissane angles at 6 month after operation were much better and the incidence of postoperative complications was significantly lower （P<0.05）. Conclusion： The therapy used in the observation group can effectively shorten the recovery time and improve the foot function level.

KEY WORDS calcaneal fracture； tarsal canal space approach； universal locking plate

跟骨作為人体主要的承重跗骨，其骨折的发生率约占全身跗骨骨折的60%，根据骨折程度的不同，通常SandersⅢ型跟骨骨折往往需要手术治疗。传统的“L”形切口复位锁定钢板内固定术是临床应用较为广泛的手术方式，具有跟骨暴露清楚、便于复位以及易于内固定物置入等特点，但术后容易发生切口皮缘坏死、关节面复位不佳、术后恢复不良等情况[1-2]。经跗骨窦间隙入路是基于微创和保护血运理念的手术方式，且微创切口可有效避免传统“L”形切口的不足，而结合万向跟骨锁定钢板进行内固定，相关研究表明相比单轴向跟骨锁定钢板固定更加牢固，更有利于关节复位[3-5]。我院通过临床观察发现采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折的疗效具有一定的优势，因此，特将相关研究内容和结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月—2017年2月收治的46例Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者作为研究对象，其中采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板内固定术治疗患者23例（观察组），同期采用传统“L”形切口联合单轴向跟骨锁定钢板内固定术患者23例（对照组）。纳入标准：①有明确外伤史，年龄18～60岁；②经CT扫描明确诊断为单侧Sanders Ⅲ型跟骨骨折；③伤后至入院时间<7 d；排除标准：①开放性或病理性骨折；②骨折前肢体感觉功能障碍者；③入院前有其他医院治疗史者；④合并有其他部位骨折者；⑤无法耐受手术或因肿胀严重短期无法手术者；⑥未完成随访检查者。观察组患者年龄22～53岁，平均年龄（35.14±5.67）岁，男性19例，女性4例，高处跌落18例，交通事故5例，Sanders分型：SandersⅢA型13例，Sanders ⅢB型5例，Sanders ⅢC型5例。对照组患者年龄23～55岁，平均年龄（36.08±5.97）岁，男性18例，女性5例，高处跌落16例，交通事故7例，Sanders分型：Sanders ⅢA型12例，Sanders ⅢB型6例，Sanders ⅢC型5例。两组患者在性别、年龄、骨折原因以及Sanders分型上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1）治疗方法 所有患者入院后完善相关检查，抬高患侧，给予冷敷、甘露醇针与七叶皂苷钠针等消肿治疗。观察组患者采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板内固定术治疗，患者取对侧卧位，气囊止血带加压，以外踝尖向第4跖骨基底处做切口，分离皮下组织保护韧带，暴露跟骨及其关节面，清除血凝块，撬拨关节面复位，置入钢板拧入万向锁定螺钉。置入前可根据患者的情况于外踝尖和跟腱后缘连线中点至红白交界处做一辅助纵行切口。钢板置入后通过C型臂透视调整钢板位置，完成后根据术前CT重建影像选择合适的钉孔和方向拧入万向锁定螺钉。透视跟骨形态满意后，放置引流条、缝合切口，大纱垫加压包扎，松开止血带。对照组患者采用传统“L”形切口联合单轴向跟骨锁定钢板内固定术，患者取对侧卧位，自外踝尖后上方与跟腱后缘连线中点向下做纵行切口至红白交界处，随后钝弧形转折将切口延伸至第5跖骨基底后方约1 cm处，紧贴骨膜掀起皮瓣，保护神经及肌腱，暴露跟骨外侧面，把分别在外踝、距骨与骰骨上置入克氏针以拉起皮瓣，掀起跟骨外侧壁，暴露跟骨关节面，骨折复位后置入锁定钢板，调整位置后拧入单轴向锁定螺钉，透视跟骨形态满意后放置引流条、缝合切口。以上两组均在复位后评估骨折残留腔隙大小以决定是否植骨。

2）观察指标 对两组患者的手术时间、住院时间、骨折愈合时间、行走恢复时间、术后及术后6个月的B？hler角和Gissane角情况、术后6个月足功能恢复情况以及术后并发症的发生情况进行比较分析。其中足功能采用Maryland足踝功能评分系统进行评估，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，<50分为差。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况比较

观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间以及行走恢复时间均较对照组明显缩短；两组患者术后B？hler角和Gissane角差异无统计学意义（P>0.05，表1）。术后6个月两组B？hler角和Gissane角均较同组术后明显改善；组间比较，观察组B？hler角和Gissane角恢复明显优于对照组（P<0.05）。术后6个月内观察组共发生并发症2例，发生率为8.70%，2例均为创伤性关节炎；对照组共发生并发症8例，发生率为34.78%，其中皮缘坏死3例，切口感染1例，创伤性关节炎4例；组间比较，观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。

2.2 术后足功能恢复情况比较

两组患者术后6个月在足功能评价分布上差异并无统计学意义（P>0.05），但观察组优良率相比对照组明显提高（P<0.05，表2）。

3 讨论

从解剖學上分析，跗骨窦是由距骨和跟骨对合形成的形似锥形的腔隙，其开口较为宽大，内口较窄，并分别与底部跟骨的上方、跟骰关节的后方、距骨的颈部、距骨体以及距骨外侧突相接，而跟骨的前关节面、中关节面以及后关节面均靠近跗骨窦，以跗骨窦入路可以有效地暴露跟骨的三个关节面[6-8]，为手术提供良好的视野，方便术者在直视条件下复位塌陷的关节面，避免了传统“L”形切口术式对皮瓣的损伤以及术后可能发生的皮缘坏死、钢板外露等严重并发症，因此，从术后恢复上经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板内固定术具有明显优势。

传统“L”形切口创伤较大，不仅术后容易导致局部软组织的肿胀，影响伤口的预后，并且也极易损伤腓肠外侧皮神经和腓骨长短肌肌腱，造成术后足背外侧感觉障碍并影响足功能的恢复水平。锁定钢板作为内固定术的重要组成部分，其临床应用时间较长，既往的临床研究均证实，锁定钢板可通过钉和板之间的螺纹建立较好的稳定性，而螺钉较强的抗松动能力可以有效避免钢板松动和移位，且锁定钢板对骨膜损伤小，可为保证局部血运提供条件[9-10]。万向锁定钢板是在传统单轴向锁定钢板基础上增加了30°自由选择并锁定的特点，在对钉孔的选择上更加灵活，可选择钉孔附近范围内骨量最大的方向拧入螺钉，加强骨与钉板之间的稳定性，在对跟骨关节面的支撑力度上更加具有优势。由于跟骨骨折往往会导致跟骨关节面的增宽，临床手术时需通过挤压复位拧入螺钉以纠正关节面，传统单轴向螺钉因拧入方向固定不变，因此通常只能向载距突部位拧入1枚螺钉，而万向锁定钢板其螺钉的多方位调整，不仅更易准确向载距突方向拧入螺钉，并且最多可拧入3枚，因此在纠正关节面增宽以及有力支撑跟骨后关节面方面均具有显著优势。这也是经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板内固定术术后较长时期B？hler角和Gissane角恢复及功能恢复水平明显优于传统“L”形切口联合单轴向跟骨锁定钢板内固定术的重要原因。

结合本次研究结果我们认为，两种手术方式均可在术后有效改善跟骨关节面，恢复跟骨形态，但经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板内固定术在改善术后恢复以及关节功能水平方面优势更加显著。

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