影响试管婴儿成功率的诸多因素（下）

闵保华

7 子宫内环境

子宫内膜即子宫内壁，分为致密层、海绵层和基底层，是胚胎着床的地方。子宫内膜损伤、子宫肌腺症、子宫内膜炎、子宫内膜息肉或子宫内膜的其他病变，都可能造成胚胎不能着床而影响成功率。子宫内膜的厚度也很重要，若超排卵周期子宫内膜厚度少于7毫米，则进行试管婴儿时妊娠率低、流产率高，目前尚无可靠方法治疗。但子宫内膜异常增厚也会影响胚胎的着床。此外，子宫畸形虽不影响试管婴儿的妊娠率，但流产率及早产率高，活胎分娩率低，因此在进行试管婴儿前最好能进行矫正手术，这样才能改善妊娠预后，提高试管婴儿妊娠率。

新的研究发现，子宫内膜会分泌一种特殊的糖分子，当这种糖分子缺乏时，受孕率会大大降低。相信在不久的将来，医学家会攻克这一难题，提高妊娠成功率。

8 胚胎与内膜容受性

与所有的胚胎移植相比，任何一种胚胎选择的方法都能提高试管婴儿刺激周期的活产率。不幸的是，所有选择胚胎的方法均不能做到100%地识别不可存活的胚胎。所以胚胎选择技术不仅不能提高活产率，而且还会降低试管婴儿成功率。因此，为追求最理想的试管婴儿成功率而进行胚胎选择已走到尽头，没有必要再深入进行胚胎选择的研究。

最近的发展挑战了传统的理念。因为在超促排卵后，胚胎和子宫内膜发育的同步性和子宫内膜的容受性均未达最佳状态，所以胚胎进行冷冻后在非刺激周期进行移植，并不一定会导致妊娠机会的降低。因为有更好的子宫内膜容受性，平衡胚胎冷冻的负面影响。目前已有很多研究發现在未接受促排卵的捐赠胚胎移植周期，或囚卵巢过度刺激风险大而放弃新鲜胚胎移植，行冷冻胚胎移植的周期中，反而有更高的妊娠率。究其原因，是促排卵的卵泡发育发生了一系列的变化，包括形态学及生物学上的变化，这些变化使子宫内膜与胚胎之间不同步，影响胚胎发育着床，这是体外受精一胚胎移植失败的又一重要原因。影响子宫内膜接受能力的因素除了胚胎移植日雌激素（E2）及孕激素（P）外，还有许多卵巢多肽也参与着床及胚胎发育，如表皮生长因子（EGF）、转化生长因子（VEGF）等，对这些因子的深入研究有利于了解胚胎着床机制，提高体外受精一胚胎移植妊娠率。

上述这些结果均来源于“缓慢冷冻胚胎”进行胚胎冷冻保存的资料，玻璃化的应用有望达到更好的结果。玻璃化冷冻比缓慢冷冻具有更好的溶解后胚胎存活率，胚胎可以在体外发育得更好。更重要的是.玻璃化冷冻技术使继续妊娠率得到显著提高。卵巢过度刺激的患者玻璃化冷冻后胚胎移植的继续妊娠率甚至显著高于新鲜胚胎移植。如果有更好的设计和更有力的资料来证实这些发现，胚胎选择的理念有必要重新进行评估。假设出现这样一种场景：所有的胚胎都进行冷冻保存，冻胚移植不会对妊娠率造成任何影响，甚至可能提高妊娠率。那么任何一种胚胎选择的方法，都不可能提高活产率。因此，胚胎冷冻、微刺激周期移植将成为潮流。

9 辅助孵化技术（AH）

透明带是包绕卵母细胞和胚胎的无细胞结构，在卵泡早期发展阶段产生，由糖蛋白、糖类、透明带特异蛋白组成。在胚胎移植入子宫腔内之前需要从透明带中孵出，这是移植过程中最关键的一步。所谓AH是指通过显微操作技术，利用化学、激光或切割的方法在透明带上做一个小的开口，帮助胚胎孵出，提高胚胎植入率和妊娠成功率。目前研究使用的孵化方法大体分为透明带打孔、透明带薄化、透明带去除。最近，激光辅助系统囚其具有快速、准确等特点被用于AH，但是激光法是否会因其热效应而影响胚胎发育，还有待于进一步研究。

在试管婴儿中，透明带的增厚可能与基础促卵泡激素（FSH）水平、排卵前的雌激素水平相关联，而且在体外培养的过程中或冷冻后，也会发生透明带逐渐变硬。因此，对于预后不良的患者、年纪较大的女性（>39岁）、胚胎呈现明显的透明带增厚变硬者，以及促卵泡激素基础值升高者采用辅助孵化，通过最新试管婴儿技术可以提高胚胎种植率。

10 黄体支持

黄体支持是试管婴儿过程中必不可少的步骤。目前，黄体支持无统一、固定的模式。虽然国际上有较多的研究讨论黄体支持治疗的药物种类、给药方式、药物剂量、联合用药与否等对妊娠结局的影响等，但目前尚并未形成一致的共识。

传统的黄体支持至孕10 - 12周。然而从理论上来说，胎盘功能开始逐渐取代妊娠黄体的时间为孕6-7周，这一点可通过测定17羟孕酮来证实。目前已证实卵巢黄体分泌的孕酮为17cx羟孕酮，而胎盘滋养层细胞则分泌孕酮；孕6周起血中17cx羟孕酮含量己明显下降，而以孕酮为主。这表明孕6周起胎盘产生的孕酮已成为体内孕激素主要来源，这时停用黄体支持完全有其理论基础。现代观点是补充孕酮截止于移植后4周并不增加流产率，因此体外受精一胚胎移植后的黄体支持可缩短至孕6周。究竟该如何使用，目前较为一致的意见是应该根据患者的促排卵方案、雌激素水平、卵泡数、年龄等因素进行综合评估，制定个体化的方案。尽量减少不必要的药物干预，在确保妊娠率、分娩率的前提下缩短时间，减少药物种类及剂量，做到更安全、有效，是我们的目标。

黄体酮针剂价格低廉、安全性好，属传统老药，但使用不便，容易出现肿痛、硬结甚至感染，影响吸收。黄体酮胶囊阴道用药避免了肌肉注射的弊端，但价格较高，部分国人对阴道用药仍有顾虑。口服药物接受性较好，疗效稳定，阴道出血率低，对体外受精孕妇也有心理安慰作用，但部分妇女使用后可能发生胃肠道不适反应，且目前无法测定其产生的孕酮水平。黄体酮针剂、黄体酮胶囊及地屈孕酮各有利弊，依据患者的具体情况个体化用药，可能更具临床价值。

总之，体外受精一胚胎移植受许多可知或目前不可知的因素影响，具体到每一个患者，影响因素可能更为复杂。生殖医生应尽可能地根据每一位患者的不同情况，精心体察，细致操作，努力为患者带来福音。