气囊辅助内镜在小肠肿瘤诊断中应用价值的研究

侯晓婷，毛高平

(中国人民解放军空军总医院消化内科，北京 110011)

由于小肠冗长迂曲的解剖特点，临床上对小肠疾病尤其是能对小肠腔内进行直视观察的技术方法相对不足，随着胶囊内镜(capsule endoscopy,CE)、双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy,DBE)、单气囊小肠镜(single-balloon enteroscopy,SBE)的问世，以及CT、MRI等影像技术在小肠疾病诊断中的应用，使得近年来临床对小肠疾病的诊断和治疗领域取得了显著进展。

小肠肿瘤(small bowel tumors,SBTs)较少见，传统检查方法如腹部B超、CT及消化道钡剂造影等对小肠肿瘤的诊断率低，漏诊率及误诊率高，不能满足临床需要。笔者回顾性分析空军总医院168例疑似小肠肿瘤行气囊辅助内镜(balloon-assistant enteroscopy,BAE)检查患者的临床资料，旨在评价BAE在小肠肿瘤诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般材料收集2007年3月至2015年12月空军总医院消化内科收治的168例临床疑似小肠肿瘤并接受BAE检查患者的临床资料，男116例，女52例，男女比例2.23∶1，年龄范围10～77岁，年龄(41.4±15.1)岁。首发临床表现消化道出血83例(49.40%)、腹痛51例(30.36%)、肠梗阻23例(13.69%)，其他临床症状包括腹部包块3例，消瘦2例、纳差2例、腹泻、乏力、便秘及发热各1例，其中已确诊或怀疑黑斑息肉综合征(Peutz—Jeghers syndrome,PJS)患者20例。告知患者及其近亲属此研究的目的、具体实施方式及研究的意义，取得其同意并签署《气囊辅助内镜检查及镜下治疗知情同意书》。该研究经空军总医院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)以消化道出血、腹痛、肠梗阻等消化道症状就诊，经胃/肠镜检查未见病变者，腹部超声、CT/MR或CE检查提示小肠肿瘤可能；(2)所有患者均接受BAE检查。排除标准：入院前已确诊的小肠肿瘤患者。

1.3内镜设备气囊辅助内镜(BAE)包括单气囊辅助内镜(SBE)及双气囊辅助内镜(DBE)。SBE主要为日本OLYMPUS公司生产的SIF-Q260型。DBE为日本富士能公司生产的Fujinon EN-450P5型和Fujinon EN-450T5型。

1.4方法168例患者均行BAE检查，其中100例患者行腹部CT检查，30例患者行CE检查。回顾性分析168患者的临床资料，以病理诊断和临床随访结果为确诊依据，对比分析小肠肿瘤诊断中BAE、腹部CT及CE的检出率、敏感性、特异性。

BAE检查前常规肠道准备，检查血常规、生化全套、心电图、胸片。由麻醉医师评估患者有无麻醉禁忌。所有BAE检查患者均在吸氧、持续心电、血氧监护下静脉滴注丙泊酚麻醉。对年龄大于60岁和经口进镜者常规行气管插管，而经肛进镜者一般不予气管插管。结合临床表现和其他影像学检查资料决定经口或经肛途径进镜。如以黑便、上腹部痛为主诉，或其他检查提示病变在中上段小肠首选经口途径进镜；以血便、下腹部痛为主诉，或其他检查提示病变在远端小肠首选经肛途径进镜。如一侧进镜未能发现病灶，则于进镜的小肠最远端黏膜下注射亚甲蓝或以钛夹标记后于次日从对侧进镜，以尽可能完成双侧对接检查全小肠。BAE检查完成的评价标准：经口进镜超出幽门200 cm以上、经肛进镜超出回盲瓣100 cm以上者，如果在此距离以内发现病变或小肠狭窄导致无法继续进镜者，按检查成功计。

1.5随访对临床已确诊病因者每半年随访一次，对BAE检查阴性者每3个月随访一次，2016年6月进行最后一次随访并以此次随访结果作为临床诊断结果。

1.6统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，将BAE和腹部CT、BAE和CE的检出率、确诊率进行比较，采用配对χ2检验(McNemar检验)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况168例患者，经病理诊断小肠肿瘤104例，非肿瘤性小肠疾病55例，其中包括小肠憩室30例，小肠溃疡12例，克罗恩病8例，炎性狭窄2例，血管扩张2例，血管畸形1例。9例未发现小肠病变者，至末次随访结束示2例小肠外占位性病变，7例无异常。

2.1.1BAE检查前其他检查方法 100例腹部CT检查患者中，疑诊小肠肿瘤52例，检出率为52%，确诊44例。阴性检出者48例中确诊小肠肿瘤18例。CT检出小肠肿瘤的敏感性和特异性分别为70.97%、78.95%。30例CE检查患者中，疑诊小肠肿瘤24例，检出率为80%，确诊16例。阴性检出者6例中确诊小肠肿瘤3例。CE检出小肠肿瘤的敏感性和特异性分别为84.21%、27.27%。

2.1.2BAE检查 BAE检出小肠疾病154例，阳性检出率为91.67%。疑诊小肠肿瘤101例(60.12%)，确诊101例。非肿瘤性小肠疾病53例，确诊53例。阴性检出者14例，其中被证实5例有病灶，确诊肿瘤3例。BAE对小肠肿瘤的敏感性和特异性分别为97.12%、100.00%。见表1。

2.2诊断率的比较采用配对χ2检验，分别比较BAE与CT和CE诊断结果。两组McNemar检验结果P<0.005，即BAE与CT、BAE与CE两组诊断率差异有统计学意义。BAE对小肠肿瘤的敏感性及特异性均高于CT、CE组，因此认为BAE诊断率高于CT及CE组。见表2。

表1 疑似小肠肿瘤168例的BAE检出结果

注：*表示20例错构瘤为临床疑似或确诊为PJS，故发生部位取均数

表2 不同检查方法对疑似小肠肿瘤的检出结果/例(%)

注：与BAE组比较，aP<0.001,与BAE组比较，bP=0.004

2.3肿瘤病理类型及内镜下表现术后病理证实小肠肿瘤104例，其中恶性肿瘤57例，良性肿瘤47例，具体病理分布见表1。恶性肿瘤内镜下多表现为菜花样肿物，或表面充血、糜烂的隆起型病变，触之易出血。良性肿瘤47例中，错构瘤20例(镜下多表现为分叶状，表面尚光滑，有蒂或广基)，腺瘤10例(镜下多表现为有/亚蒂息肉样隆起，表面较光滑)，脂肪瘤2例(镜下表现为分叶状肿瘤)，良性间质瘤13例(镜下多为边界清楚、隆起型肿物，表面可有糜烂、血管残端，易出血)，血管瘤1例(镜下均表现为隆起型肿物，表面可见浅溃疡、出血，触之较韧)。

2.4BAE检查对接及安全性168例患者共接受206次BAE检查，经口进镜117次，经肛进镜89次，其中经口+经肛32例，23例完成对接，2例经对侧进镜发现病变部位后退镜，3例因小肠肠腔狭窄或外压性狭窄未完成对接，3例因肠腔成角、固定无法进镜，尝试后退镜，1例发现腔内大量血迹退镜。

本组患者异丙酚麻醉/镇静过程中未出现呼吸抑制情况。操作过程中所有患者无任何不适。术后少数患者诉咽部或肛门部疼痛不适、腹胀，无胃肠穿孔、出血及感染等其他严重并发症出现。

3 讨论

小肠原发性肿瘤的确切病因及发病机制目前尚不清楚，但近年来其发病率呈明显上升趋势[1-2]，除与肿瘤本身发病基数增加有关，与诊断技术的提高亦有较大关系。

过去小肠肿瘤的诊断主要依靠腹部B超、CT/MR、小肠钡剂造影和手术探查等，因各种检查手段的局限性，很难对其作出快速、明确诊断。恶性小肠肿瘤的5年生存率为30%左右[3-4]，这与小肠肿瘤的延迟诊断及治疗关系重大。腹部CT是目前较常用的检查手段，CT三维重建后图像可以显示肠壁厚度、肿块轮廓及大小，提供远处转移等信息，对判断肿瘤性质具有很大帮助。但重建是基于横断面图像信息，并非真正矢状位和冠状位的直接扫描，对小肠肿瘤的定位诊断仍存在一定的偏差，且不能完全鉴别肿瘤的良恶性。本研究组中，CT发现病变52例，漏诊18例，漏诊率为29.03%。CE自临床应用以来已逐渐成为小肠检查的首选方式[5]。CE对不明原因消化道出血中小肠肿瘤的诊断率约为75%[6-7]。本研究中，CE对小肠肿瘤的检出率为80%，敏感性84.21%，与BAE比较差异无统计学意义。但CE对出血量较大、肠蠕动能力差、肠腔狭窄或伴有肠梗阻者并不适宜，对于体积较小、位置隐蔽的小肠肿瘤，漏诊率较大[8-9]，且不能进行标本活检，定位性较差。

BAE理论上可通过经口、经肛途径进镜完成对全小肠的检查，对接成功率在70%左右[10-11]，与本研究对接成功率相仿(71.95%)。内镜医师可根据肿瘤镜下表现作出初步诊断，为后续治疗节省时间。其次，BAE不仅可以发现传统检查方法漏诊的病例，并且对其他方法误诊的病例也可明确诊断。本研究中，BAE对小肠疾病的阳性检出率为91.67%，对小肠肿瘤的敏感性为97.12%，其诊断率和确诊率均明显高于腹部CT及CE，且无一例误诊，大大提高了小肠肿瘤的诊断率和确诊率[12]。BAE由于检查侵入性、耗时长、费用较高，患者依从性差，患者往往在首次进镜无阳性发现时拒绝再行对侧进镜检查，而降低其检出率。钟捷等[13]报道，首选经口和经肛进镜途径得到病因诊断者分别为63.6%和66.7%，而对侧进镜后病变整体检出率提高至91.2%。因此，如何提高首次进镜病变检出率是提高小肠肿瘤检出率的关键。临床工作中，除根据患者临床表现及辅助检查初步判断病变位置外，检查过程中可通过推、按、压患者腹部及反复进、退镜以增加进镜深度。对于病变位置较难判断者，一般首选经口进镜，经口途径操作相对较容易，检查时间略短于经肛操作，进镜深度略长于经肛途径。

由于BAE检查技术要求较高、操作难度较大，镜下检查尤其是镜下治疗可能引起肠穿孔、出血、术后感染及急性胰腺炎等严重并发症[14]，加之小肠肿瘤发病率较低，故对BAE检查的适应证应严格掌握。在临床诊疗过程中应先完善影像学及胃肠镜检查作为初步筛查手段。对疑似小肠肿瘤者，在排除肠梗阻、狭窄等病变后，可选择行CE检查，也可为BAE的进镜途径提供依据。对存在梗阻、狭窄及良性病变可行镜下治疗者可选择行BAE检查及镜下治疗。对存在内镜检查禁忌证者或无BAE设备的情况下，腹部CT也可作为首选辅助检查手段。