碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌感染51例分析

丁正清，刘洪道

(淮安市淮安医院,a药材科b消化内科,江苏 淮安 223200)

肺炎克雷伯菌是临床较为常见的分离菌株，也是医院感染众多病原菌中检出率较高的种类之一[1]。感染类型众多，这涉及呼吸道、泌尿系统、血液、切口等部位，对于免疫功能或体质较差的患者感染风险更高[2]。临床上对于肺炎克雷伯菌感染的治疗以口服或全身运用抗菌药物为主，碳青霉烯类抗菌药是临床使用较为广泛的一种[3]。然而，随着该类抗菌药物运用越发普遍，临床分离的广谱β-内酰胺酶(extended spectrum betalactamases，ESBLs)碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)菌株急剧上升，促进了耐药菌株的生成，严重影响CRKP相关感染的临床治疗疗效[4]。由此可知，CRKP与产ESBLs之间具有一定联系。近几年，该问题已经受到国内外的广泛关注。鉴于此，本研究通过对碳青霉烯耐药CRKP相关感染的临床特征、常见药物耐药性及危险因素进行分析，旨在更好地防控感染，现报告如下。

1 材料与方法

1.1菌株来源病例为2011年1月至2015年12月在淮安市淮安医院接受治疗的51株非重复CRKP感染患者，患者年龄(57.5±8.4)岁，年龄范围为32～83岁。其中合并多个基础疾病的患者40例，主要为高血压、冠心病以及慢性阻塞性肺疾病。对51株CRKP均采用Vitek-2 Compact(法国生物梅里埃公司)鉴定系统进行鉴定。关于本次研究，已获淮安市淮安医院伦理委员会通过，且患者本人或近亲属知情并签署相关知情同意文件。

1.2研究方法进行抗菌药物药敏试验[5-7]：根据Vitek-2 Compact鉴定系统结果，参照CLSI标准用于试验判定。检测碳青霉烯酶采用Hodge试验(改良)与IPM-EDTA双纸片试验；常用临床抗菌药物药敏检查均采用用参照纸片扩散法检测(排除肺炎克雷伯菌的外膜蛋白丢失等情况导致的结果异常)；ESBLs检测方法为双纸片增效试验；选取大肠埃希菌ATCC25922为药敏试验质控菌株。记录所有患者机械通气与住院时间，合并糖尿病等慢性病情况以及是否联合使用多种抗生素，采用多因素logistic回归分析造成感染的独立危险因素。

1.3观察指标统计所有患者菌株来源科室以及不同标本类型、感染部位以及产检抗菌药物耐药情况。

1.4统计学方法所有数据录入数据库，采用SPSS 22.0统计软件，独立危险因素分析采取logistic回归分析，当P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1菌株来源病区分布情况按照占比从高到低顺序排列，菌株来源病区分别为重症监护室16例，占51.37%；感染科9例，占17.65%；呼吸内科5例，占9.80%；胸心外科4例，占7.84%；骨科3例，占5.88%；神经内科2例，占3.92%；血液科2例，占3.92%；其它10例，占19.61%。

2.2菌株来源标本类型菌株来源标本类型按照占比从高到低顺序排列，分别是痰液21例，占41.18%；尿液6例，占11.76%；血液5例，占9.80%；胆汁及创面各为4例，占7.84%；脓液3例，占5.88%；其他8例，占15.69%。

2.3对抗菌药物耐药结果分析青霉素类、头孢菌素类、环丙沙星以及美罗培南耐药率均为100.00%(51/51)，其余抗菌药物耐药率按照耐药率高低顺序分别为左旋氧氟沙星、头孢呋辛、庆大霉素、四环素、复方磺胺甲唑、氨曲南、妥布霉素等。此外，碳青霉烯耐药同时合并产生ESBLs 11株，见表1。

表1 常见抗菌药物耐药性分析

2.4影响患者感染的危险因素分析多因素logistic回归分析显示入住ICU、机械通气时间≥5 d、住院时间≥7 d、多种抗生素联用、合并糖尿病均为CRKP感染的独立危险因素，见表2。

表2 影响患者感染的危险因素分析

3 讨论

碳青霉烯类抗菌药物是临床常用药物，抗菌效果显著，适用范围广，尤其是用于革兰阴性杆菌相关感染的治疗具有显著效果[8]。但是国内关于碳青霉烯类抗菌药物使用存在着诸多不合理现象，加速了耐药菌株的生存[9]。迄今为止，全世界范围内大多数国家均检出了对碳青霉烯类药物耐药的诸如CRKP等细菌[10]。有研究声称，CRKP可能会对与碳青霉烯类酶耐药性无明显关系的抗菌药物产生耐药性，由此临床对相关感染的治疗较为棘手[11]。因此，对CRKP耐药特征均行全方位研究，有利于明确对CRKP相关感染的针对性治疗药物。现今，彻底清楚相关耐药菌在医院环境中的情况，有效控制其感染事件的发生已经成了医院感控部门重视的问题之一。

本试验通过相应的研究后，结果发现：菌株来源于菌株来源病区众多且以重症监护室为主，这说明了CRKP感染主要发生于ICU患者群体中，主要原因可能是由于ICU患者绝大部分病情较重，各脏器功能存在障碍，治疗过程中常用到机械通气、导管留置等措施，由此导致了院内感染率高于普通病房。多因素logistic回归分析显示入住ICU、机械通气时间≥5 d、住院时间≥7 d、多种抗生素联用、合并糖尿病均为CRKP感染的独立危险因素，这再次证实了上述因素对患者感染造成的影响，临床上需针对相关危险因素开展重点防治。同时，本研究标本类型分析结果显示痰液中比例最高[12]。这提示CRKP感染与在呼吸系统中分布较为广泛，与机械通气具有明显的相关性。本研究认为造成该结果的主要原因是ICU患者病情危重，需频繁开展相关侵入性治疗，包括机械通气、尿管、深静脉穿刺等均会增加感染风险。菌株标本来源类型中痰液占41.18%，这表明呼吸道感染病例较多。究其原因，本研究认为人体正常生理环境下的下呼吸道是无菌的，而侵入性操作会不同程度损害呼吸道屏障，进而导致致病菌侵入定植而出现感染，而呼吸机使用是侵入性操作最常见的种类，且与肺部感染关系密切[13]。

另外，本研究药敏试验结果表明CRKP对青霉素类、头孢菌素类、环丙沙星以及美罗培南的耐药率高达100%，说明上述抗菌药物在CRKP感染的治疗上无明显效果，还可能加快耐药菌的产生。其与CRKP与产ESBLs间发生的一系列生化反应具有明显关系。由于CRKP对多种常见抗菌药物均具有明显的耐药性，且CRKP对四环素等药物基具有较低的耐药率低，因此临床治疗CRKP感染可联合使用多西环素、替加环素等药物进行抗感染治疗，以更好地降低感染。这在Mansury等人[14-16]的相关报道中也有类似的结论可进行佐证。其他类似报道中指出联合应用抗菌药物能够更加明显地防止患者在治疗过程中的感染概率[17-20]。需要指出的是[21-22]，本次研究仍然存在一定程度的局限性，例如研究样本量相对较少，且缺少了多中心多层级的综合研究。因此在今后的研究过程中，可以尝试扩大样本容量，联系多中心多层级的医疗机构共同开展更加深入的研究实验，从而获得更具科学性及说服力的相关数据信息。

综上所述，CRKP具有严重的多重耐药情况，碳青霉烯耐药CRKP致使患者感染的耐药性与呼吸机及产ESBLs密切相关。因此，各科室应明确相关传播途径的重要性，进而制定明确有效的预防措施，加强监管各病区日常消毒措施以及卫生清洁，控制耐药株在医院环境内大肆传播。