农户的逆向选择行为分析

【摘 要】 基于逆向选择理论，通过对两组不同疾病风险农户的调查分析，认为疾病风险较高的农民目前参加合作医疗的比例高于疾病风险较低者，说明新型农村合作医疗中存在一定的逆向选择；不同疾病风险的农民对新型农村合作医疗制度的认可均无差异，表明农户共同关心和需要实施新型农村合作医疗。

【关键词】 逆向选择；疾病风险；農户

一、问题的提出

逆向选择是指市场交易的一方如果能够利用多于另一方的信息使自己受益而使另一方受损，那么倾向于与对方签定契约进行交易，这种交易契约的签定或市场选择导致了市场效率的降低。Cutler & Zeckhauser在《健康经济学》一书中总结了发达国家医疗保险市场上所存在的逆向选择问题。发展中国家医疗保险市场的逆向选择问题也被广泛讨论，但是研究结果差异较大。例如：Droretal[1] 关于菲律宾的调查研究发现：在他们的样本人群中参与保险者和未参与保险者的发病率没有差异。因此认为：该健康保险小组中不存在逆向选择问题。但是，Arhin [2] 关于布隆迪的研究结果则表明，农户家庭存在逆向选择，那些家庭规模大的农户更倾向于参加医疗保健计划。

对于新型农村合作医疗制度来说，大多数学者都比较关注农户逆向选择问题的研究。如顾昕、方黎明认为导致合作医疗参与率低的一个重要因素是合作医疗从强制性向自愿性的回归及其所带来的逆向选择问题。王宏对来自贵州的1020个农户采用Logistic回归方法对数据进行了研究，结果表明当地合作医疗存在一定程度的逆向选择。蒋远胜也认为新型农村合作医疗尽管采取了以家庭为单位参合的办法，可以避免农户让疾病风险较高的老年人和小孩参合而青壮年不参合的更严重的逆向选择，但由于疾病的遗传和家族特征，在较低参合率情况下轻度逆向选择仍不可避免。农业部 《新型农村合作医疗运行与机制创新》 课题组的调研结果也支持了这一结论。

二、农户疾病风险的不同对实施新型合作医疗的影响

根据逆向选择的定义，新型农村合作医疗中农户存在逆向选择的两个前提：第一，疾病风险较高人群参合积极性显著高于疾病风险较低的人群；第二，疾病风险较高人群的医疗服务利用（或医疗费用）显著高于较低疾病风险的医疗服务利用。农民有年老群体和年轻群体（根据世界卫生组织2000年提出的年龄分类推荐标准，将44岁以下的人群设为青年人，45～59岁为中年人，60岁以上为老年人。一般情况下，老年人身体健康状况次于中青年人，从风险角度来理解，老年人群属于高风险人群）、健康群体和体弱多病群体（人群健康水平可用半年内患慢性病人次来衡量），这两类人群可分别划归疾病低风险群体和高风险群体。论文通过来自两组不同疾病风险农民的调查，描述他们医疗服务的需求与利用、对相关组织的信任程度、合作医疗的认同情况、对不同医疗保障办法的选择、以及新型合作医疗补偿模式和合作医疗经费管理的意愿，据此探讨新型农村合作医疗的逆向选择问题。

1、不同疾病风险人群续保的意愿

新型农村合作医疗是一种基于大数概率的大病保险，由于大病住院发生的概率较低，势必大部分投保者缴纳了合作医疗资金而不能受益，农民参保的预期收益就会下降。样本中93.8%的60岁以上农民和86.4%的60岁以下农民目前正在参加合作医疗，两者差别有统计学意义（χ2=14.560，P=0.024），96.2%和85.7%的健康不佳者和健康者目前正在参加合作医疗，两者差别有统计学意义（χ2=3.420，P=0.015）。这说明，疾病风险低的人常常会低估续保的重要性，而高危人群却非常愿意续保。这符合逆向选择的第一前提，初步表明新型农村合作医疗中存在逆向选择。

当调查员向被调查者介绍政府将把参加新型农村合作医疗农民的补助提高到人均150元，并逐步调整起付线、封顶线和报销比例后，两组不同健康状况人群中愿意继续参加新型合作医疗者分别为97.7%和96.3%、98.2%和96.5%，组间无统计学差异。

2、不同疾病风险人群应该住院而未住院的原因

60岁以上农民应住院而未住院的主要原因构成中，经济困难是最主要的原因，占 39.7%，其次是自感病轻占32.3%，无时间占5.5%，长期治不好占3.9%。60岁以下农民应住院而未住院的主要原因构成中，自感病情轻是首要原因为28.8%，其次是因为经济困难、无时间和其它原因。因经济困难未住院的差别有统计学意义（χ2=5.650，P=0.015）。健康不佳者和健康者因经济困难未住院的分别为42.4%和24.6%，差别有统计学意义。42.5%的60岁以上农民看大病时需向亲戚朋友借钱，而60岁以下农民只有36.5%，差别有统计学意义（χ2=5.028，P=0.024）。调查结果见表1。

3、不同疾病风险人群对新型农村合作医疗的认同

疾病风险不同农民对新型农村合作医疗的认识有差别，健康不佳者把医药费可报销一些作为第一排序，后面依次是生病可以及时看、可就近看病、生大病有一定保障等。不同年龄段农民对新农村合作医疗的认识无差别，前四位都是生病可以及时看、可就近看病、医药费可报销一些、生大病有一定保障。排在倒数三位的分别是防止医生多收费、农民有权进行民主监督和保证医生用真药。

4、不同疾病风险人群经常就诊地点的选择

患者在不同医疗机构就诊的比例反映了病人的流向和对不同层次医疗服务的需求，两组健康状况不同的农民经常就诊地点的选择主要是村卫生室和乡镇医院，差别无统计学意义，这反映了农村居民对卫生服务资源的利用主要集中在基层医疗机构。农民选择乡镇卫生院和村医务室治疗常见病，离家近、低成本就诊的特点是农民选择经常就诊地点最主要的原因。60岁以上农民和健康不佳者经常到县医院就诊的比例较高，分别是12.7%和14.5%。调查结果见表2。

5、不同疾病风险人群对医疗保障方式的选择

在两组不同年龄段的农户中，70%以上户主选择合作医疗，组间差别无统计学意义；10%以上选择国家救济，组间差别无统计学意义。调查结果见表3。

三、结果与讨论

本文从农民健康状况的一个侧面分析新型农村合作医疗中逆向选择的问题。从调查结果来看：

1、疾病风险较高农民生大病时需向亲戚朋友借钱的比例和因经济困难应住院未住院的比例都高于疾病风险较低的人群，这表明他们更需要新型合作医疗。疾病风险较高的农民目前正在参加合作医疗的比例高于疾病风险较低者，这说明新型农村合作医疗中存在一定的逆向选择。

2、不同疾病风险的农民对新型农村合作医疗的担心与認可、就诊地点、医疗保障方式及合作医疗补偿模式的选择等均无差异，提示这是他们共同关心的问题，需要在实施新型合作医疗中加以关注。

3、其实新型农村合作医疗逆向选择问题并不严重。一方面是新型农村合作医疗筹资水平较低，只占农民收入的很小比例，许多参保农民持“有病买保障，没病保平安”的态度；另一方面是以户为单位的参保原则，有效抑制了逆向选择的发生；再加之政府对新型农村合作医疗的投入较大，吸引了许多健康人群的参加。

【参考文献】

[1] Akerlof，George A，1970，The Market For“ Lemons”： Quality Uncertainty and The Market Mechanis m，Quarterly Journal of Economics，84：488–500.

[2] Droretal，D.M.，Field based evidence of enhanced healthcare utilizati on among persons insured by Micro Health Insurance Units in Philippines .Health Policy，2005.73.

[3] Arhin，D.C.The health card insurance scheme in Burundi：A s ocial asset or a non2 viable venture？ Social Science & Medicine，1994.06.

[4] 蒋远胜.宋青锋.韩诚.新型农村合作医疗中农户的逆向选择、寻医行为和住院决策[j].农业经济问题，2009.3.57.

[5] 刘俊霞，帅起先，吕国营.灵活就业人员纳入基本医疗保险的逆向选择——基于逆向选择的分析[j].经济问题，2016.1.

[6] 王翌秋.王成，城乡医疗保险市场逆向选择行为及其异质性分析[j].金融经济学研究，2016.12.

[7] 胡思洋，赵曼. 逆向选择、道德风险与精准救助[j].国家行政学院学报，2017.1.

【作者简介】

李娟娟（1969—）女，陕西兴平人，西安建筑科技大学马克思主义副教授.