补肾强筋胶囊联合舒血宁治疗早中期膝关节炎的临床疗效分析

鲁海　刘文刚　卢超　赵传喜　张嘉良　许学猛

【摘要】 目的：观察补肾强筋胶囊口服联合舒血宁穴位注射治疗早中期膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的临床疗效。方法：选取早中期KOA患者100例，按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各50例。治疗组口服补肾强筋胶囊联合舒血宁局部穴位注射治疗，对照组口服塞来昔布胶囊联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗。比较两组治疗前后的步态变化及膝关节功能评分。结果：治疗后，两组步态分析指标及膝关节功能评分均优于治疗前，且治疗组均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：口服补肾强筋胶囊联合舒血宁穴位注射治疗早中期KOA疗效确切，可明显改善患者症状。

【关键词】 膝关节骨性关节炎； 舒血宁； 补肾强筋胶囊； 步态分析

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Bushen Qiangjin Capsule combined with Shuxuening acupoint injection in treatment of knee osteoarthritis（KOA） in early and middle period.Method：A total of 100 patients with KOA in early and middle period were selected，according to the random number table method，they were divided into treatment group and control group，50 cases in each group.The treatment group was treated with Bushen Qiangjin Capsule combined with Shuxuening acupoint injection，and control group was treated with Celecoxib Capsules combined with Sodium Hyaluronate intraarticular injection.Gait changes and knee function scores before and after treatment between two groups were compared.Result：After treatment，the gait analysis index and knee joint function score of two groups were all better than those of before treatment，and treatment group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Oral Bushen Qiangjin Capsule combined with Shuxuening acupoint injection is effective in treating early and middle KOA，and can significantly improve the symptoms of patients.

【Key words】 Knee osteoarthritis； Shuxuening； Bushen Qiangjin Capsule； Gait analysis

First-authors address：Guangdong Food and Drug Vocational College，Guangzhou 510520，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.020

隨着中国目前逐渐步入老龄化社会，中老年人口的生活质量和健康问题受到越来越多的关注。而膝关节骨性关节炎（knee osteo arthritis，KOA）是一种发病率较高的中老年人骨关节疾病，其病症严重影响到患者的健康和生活质量[1]，给患者和家庭带来痛苦。KOA是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节疾病，属于中医“骨痹”“膝痹”的范筹，是临床常见病、多发病[2]。KOA的发生和形成是软骨、肌肉、韧带等不同组织病变综合作用的结果，单纯依靠某种单一的疗法往往疗效不满意。因此，临床医生运用综合疗法治疗该病是提高临床疗效的有效途径[3]。对于严重的KOA患者，西医手术治疗往往具有明显优势，但是对于早中期KOA患者，西医治疗效果并不理想，而中医综合疗法有独特的优势。但是，中医综合疗法存在辨证论治复杂、治疗方案随意性、多样化等实际问题，往往缺乏科学的随机临床对照研究证据。笔者通过多年的临床观察总结，发现口服补肾强筋胶囊联合舒血宁穴位注射治疗早中期KOA具有疗效确切、费用经济、安全性高等诸多优点。而步态分析是对人体行走时的关节活动和肢体进行运动学观察以及动力学分析，是生物力学的重要分支，从而可提供一系列几何、时间、力学等参数值和曲线[4]。步态分析的研究和应用至今有100多年的历史，开始于19世纪末，并随着摄影技术的兴起而开始发展。但是步态分析真正进入临床实用阶段的应用是近20多年的实践。步态分析系统是目前比较先进的、能够定量、客观地评定人体的步行功能，而且能够最大程度反映患者的临床康复功能状况，在临床步态分析中具有不可替代的作用和重要意义[5]。为此，本课题设计随机对照实验，比较口服补肾强筋胶囊联合舒血宁穴位注射与口服塞来昔布胶囊联合关节腔内注射玻璃酸钠两种方案的差异，并且引入最新的步态分析技术来评价治疗后下肢运动功能的康复情况。本研究以提高临床疗效为目的，拟为临床治疗KOA患者提供新的治疗思路，为临床治疗方案的选择提供科学客观的参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月-2017年1月广东省第二中医院收治的早中期KOA患者100例，均根据临床症状、体征及X线片检查确诊为膝关节一定程度的退行性变、诊断为早中期KOA。（1）诊断标准参照美国风湿病学会1995年诊断标准[6]：①1个月里大多数日子（超过半月）膝痛；②X线关节边缘骨赘；③骨关节炎性滑液（符合透明、黏性、WBC<20×109/L等3项中的2项以上）；④不能查滑液，年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥关节活动时有弹响。满足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断KOA。（2）纳入标准：①符合上述诊断标准；②完全自愿并签署书面知情同意书的患者；③对药物临床研究意义有正确的认识，对临床研究人员的观察和评估有良好的依从性；④患者病程在1年以上。（3）排除标准：①不符合上述诊断标准和纳入标准的患者；②未按照规定开展治疗，无法确定疗效或研究资料不完整等影响疗效评估者；③正在接受其他治疗，可能会影响到本研究各项指标观测的患者；④合并有肝、肾功能不全的患者，或患有心脑血管疾病等严重疾病的患者等；⑤因既往存在明显外伤史从而造成研究侧半月板损伤、韧带断裂、血管神经损伤和关节内游离体者；⑥年龄大于70岁及小于50岁的患者；⑦有关节间隙明显狭窄或关节强直变形、明显的膝内外翻畸形等患者。其中男25例，女75例，男女比例为1︰3，年龄50～70岁，平均（63.50±6.34）岁；平均病程（15.71±3.25）个月；早期52例，中期48例。按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各50例。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 （1）对照组口服塞来昔布胶囊联合玻璃酸钠关节腔内注射法。塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20140072，规格：0.2 g×6粒/盒）按说明书及治疗指南推荐，本品缓解骨关节炎的症状和体征推荐剂量为200 mg/次，

1次/d，口服，治疗周期为5周。玻璃酸钠关节腔内注射选用髌骨外下缘（外侧膝眼）穿刺法：①定位：屈膝90°位，髌骨下缘、髌韧带外侧1 cm处（外侧膝眼，可看到一小凹陷）；②方法：用指甲定位后，消毒患处，10号针头与胫骨平台平行，向内呈45°角，穿刺进入，针头完全刺入即可；③注射：回抽见关节液，向关节腔内注射玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字H10960136，规格：2 mL︰20 mg）2.5 mL；④疗程：每周注射1次，5次为1个疗程。（2）治疗组口服补肾强筋胶囊联合舒血宁局部穴位注射法。补肾强筋胶囊由广东省第二中医院药学部提供，院内制剂编号：粤YZB-2002-005，规格：0.45 g×

60粒/瓶，给药剂量为2粒/次，3次/d，温开水送服，治疗周期为5周。舒血宁局部穴位注射：用5 mL注射器，抽取舒血宁注射液（神威药业集团有限公司，批准文号：国药准字号Z13020795，规格：5 mL×5支）2 mL、2%利多卡因0.5 mL混合液，选取膝部周围阿是穴位（最痛2处）上注射以及关节腔内注射。用安多福消毒液于注射部位消毒后，注射器刺入阿是穴及关节腔，得气后回抽无血，注射完成后，以输液贴贴敷进针点，观察膝部周围有无过敏等不良反应。隔7天注射1次，5次为一疗程。

1.3 疗效评价标准 （1）疗效评分：该处评分是选用的膝关节ADL评分量表，日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）关于KOA治疗效果推荐日常活动能力（activities of daily living，ADL）量表进行评价，其中疼痛与步行距离30分、上下楼时疼痛程度25分，共计55分，分别于治疗前和治疗结束后由同一高年资骨科副主任医师进行评分并做好记录。得分越高ADL受到影响越小，得分越低影响越大[7]。（2）步态分析指标：采用美国BIODEX公司的GAIT 3系统，对两组分别于治疗前后进行步态测试。时间距离指标包括步幅（m）、步速（m/s）、步态周期（s）、步频（steps/s）、支撑期百分比（%）、步长（m）。比较各組治疗前后步态特征的改变情况。步幅（stride length）：行走时，由一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所进行的距离称为步幅，又称复步长或跨步长，用m表示，通常是步长的两倍；步速（Velocity）：单位时间内行走的距离称为步行速度，以m/s表示，亦可以用身高或下肢长百分比表示，正常人平均自然步速约为1.2 m/s；步频（Cadence）：单位时间内行走的步数称为步频，以steps/s表示，正常人平均自然步频约为1.5～2.0 steps/s；步长（Step length）：行走时左右足跟或足尖先后着地时两点间的纵向直线距离称为步长，以m为单位表示，步长与身高显著相关，身材愈短，步长愈短，正常人步长为0.5～0.8 m，正常人行走时左右侧下肢步长及时间基本相等，左、右步长的不一致性则是反映步态不对称性的敏感指标。如果左脚向前迈一步，右脚随后向前跟进与左脚保持平行或落后，而不是越过左脚，则右步长为0或负值，病理步态如偏瘫步态的不对称性表现在健侧步长缩短，而患侧相对延长；步态周期（gait cycle）：指每一步的时间，行走时，同一只脚从脚跟离地跨出，到再次脚跟着地的行进过程；支撑期百分比：也称支撑期相，下肢接触地面及承受重力的时间，占步行周期的60%。本文中主要是探讨治疗前后步态指标的改变，患者治疗后疼痛改善后，病态步态将会改善，表现出步幅增大、步速加快、周期缩短、步速加快及支撑期缩短等，简单定性描述为更快，更对称，更大步。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 治疗组男12例，女38例；平均年龄（62.80±5.48）岁；平均病程（15.01±3.36）个月；早期27例，中期23例。对照组男13例，女37例；平均年龄（61.70±5.61）岁；平均病程（15.84±2.86）个月；早期25例，中期25例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后膝关节ADL评分比较 治疗前，两组行走疼痛、上下楼疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组行走疼痛、上下楼疼痛评分均高于治疗前，且治疗组均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后时间距离指标比较 治疗前，两组各时间距离指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组步频、步态周期、支撑期百分比、步幅、步长、步速均优于治疗前，且治疗组均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

祖国医学认为，KOA属于“骨痹”“痹证”的范围。本病的发病与长期慢性劳损、年老体弱，感受风寒湿邪等因素相。临床辨证以肝肾亏虚为本，瘀血阻络，气血不通为标，证属本虚标实[8]。本研究中所采用的院内制剂补肾强筋胶囊，是广东省名中医许学猛教授的经验用药方剂。本药以补益肝肾、通络活血为治疗原则，精选补骨脂、杜仲以补肝肾、强筋骨，是为君药，治本；骨碎补在本方中起到强筋骨、补肝肾作用的同时，又具有活血化瘀之功，选用血竭通络活血，两药合用，标本兼治，为臣药，从而达到既补肝肾又可活血，使血行而痹得以清除，复以熟地黄滋阴补肾，为佐药，既加强补肾的作用，又使整方药性温和，温而不燥[9]。舒血宁注射液中的银杏叶提取物（extract of Ginkgo Biloba，EGb）是从活血化瘀类中药银杏叶中提取的有效成分，主要包含萜内酯（银杏苦内酯和银杏内酯）及黄酮两类活性物质[10-12]。有研究表明，银杏叶提取物具有调节血液血流动力学、清除氧自由基和改善血液流变状态等功效[13]。因此，应用舒血宁注射液进行关节腔注射，并配合口服院内制剂补肾强筋胶囊，可以起到补益肝肾、活血化瘀之效，从而可以取得良好的临床疗效。

塞來昔布胶囊是一种安全有效地治疗骨关节炎的药物，对膝骨关节炎患者缓解症状是非常有效的，副作用也很小[14]。但是塞来昔布的常见不良反应主要为腹痛、胃肠道的出血、溃疡和穿孔等消化道症状；头晕头痛失眠等中枢和周围神经系统症状；而且随着药物使用时间的延长，还会增加严重心血管血栓事件、心肌梗死和中风的风险[15]。玻璃酸钠关节腔注射可提高关节滑液的黏弹性，使膝关节炎患者的关节软骨得到修复和保护。但是，玻璃酸钠无法避免问题是生物提取易含杂蛋白，微生物发酵法易含内毒素。而且玻璃酸钠注射可能引起肿胀、疼痛等症状，这是生化药物刺激机体产生免疫反应的结果[16]。本研究结果显示，治疗后，两组行走疼痛、上下楼疼痛评分均高于治疗前，且治疗组均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组步态周期、步频、支撑期百分比、步速、步长、步幅均优于治疗前，且治疗组均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。提示口服补肾强筋胶囊联合舒血宁局部穴位注射法在改善患者膝关节疼痛、改善步态方面都优于口服塞来昔布胶囊联合关节腔内注射玻璃酸钠，而且又避免了塞来昔布和玻璃酸钠的上述副作用及风险。因此，口服补肾强筋胶囊联合舒血宁局部穴位注射法是一种可行的、值得推广的KOA的治疗方法。

步行是人体肢体运动中重复性最高的一种运动方式，是人类行动的主要方法。骨骼、神经、肌肉系统受损后，病变往往在步态上会有所表现。膝骨关节炎患者在步速、步频和步幅方面均有所改变，且步速与步频的改变更为显著，较正常人明显降低[17-19]。对于KOA患者，通过步态分析的研究，研究者能获得患者的静态和动态情况下多方面客观、翔实的数据，从而有助于研究者更好地分析KOA患者的生物力学等指标变化的特点，为临床研究、治疗等提供有益的参考。Scheys等[20]采用步态分析，对正常人多项日常活动进行研究，结果发现步态分析指标具有良好的可信性及可重复性。这表明，步态分析也可用来研究不同日常活动情况下的KOA的患者[21]，从而为科研及临床研究提供多方面的依据。虽然步态分析在KOA疗效评价上做出了重要贡献，但是目前临床报道显示主要应用于术后的疗效评价，应用于中医药治疗后的评估仍然不多[22]。因此，本研究采用步态分析仪对两组进行治疗前后的对照研究，通过分析得出结论：口服补肾强筋胶囊联合舒血宁局部穴位注射法能够较好地改变早中期KOA患者的步态，使疾病趋向康复。但其治疗KOA的确切机制及其远期效果尚需进一步观察研究。本治疗方法对于早中期KOA疗效良好，但是对于重度KOA是否有效，也是进一步研究的任务。

综上所述，口服补肾强筋胶囊联合舒血宁穴位注射治疗早中期KOA疗效确切，可明显改善患者症状。

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（收稿日期：2018-03-21） （本文编辑：董悦）