关于法医临床失血性休克的鉴定案例分析

彭淑相

关键词：法医临床学；失血；休克

在法医临床学实践中，对外伤引起的失血性休克的损伤程度鉴定，如何把握标准？这是法医学鉴定的难点之一。本文作者通过对3个外伤失血性休克的案例，对失血性休克的损伤程度鉴定问题作一探讨。

1、案例资料

例1男33岁，因与人打架时被对方持刀砍伤全身多处。检查见全身多部位刀砍伤，均已清创缝合，创口总长度达24cm。据某医院病历记载：伤者人院后血压9.6/6.7kaP，脉搏110次/min；躁动，神志清楚，面色苍白，大汗，全身失血较多，四肢冰冷，呈休克状态，脉弱速。

入院后經输血、补液等抗休克抢救治疗，10余分钟后病人生命体征趋向平稳，脉搏90次/min，血压14.4/8.0kPa。

例2男42岁，被人用钝物打伤头部并大量失血。检查见头皮有4处挫裂创，均已清创缝合，创口总长度达10cm。据某医院病历记载：伤者人院后血压10.7/8kpa，脉搏100/min，呼吸24次/min；面色苍白，精神差，查体合作，稍激动、烦燥。经急诊清创、止血、缝合并输液1500ml，病人转为安静、清醒，血压11.4/10.7kPa，脉搏95次/min，呼吸20次/min。

例3女，24岁，1h前被他人用刀刺伤胸部腹部入院，检查见右胸部和右上腹部各有一长1.5cm的创口，已清创缝合。据某医院病历记载：伤者人院脉搏118次/min，呼吸22次/min，血压9.3/6.4kPa；右胸腋中线第五肋间和右上腹部分别可见一长1.5cm伤口，与右胸腔相通；胸片提示右侧血气胸。神志恍惚，烦躁，皮肤、粘膜苍白，四肢末梢湿冷。立即行清创缝合术，术中输液1000ml，输血200ml。术后脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压13.1/8.0kPa；神清，情绪稳定，皮肤、粘膜红润，四肢温度正常。

2、讨论

上述3例伤者均因外伤导致较多失血，临床出现不同程度的失血性休克表现，但仔细分析病历资料，伤者均因在医院抢救及时，在清创、止血、缝合并给予输血、补液等积极抗休克治疗后，病人的生命体征很快趋向平稳。在纠正休克前，病历资料仅提供了一次血压值，无尿量的监测数据等，结合临床表现分析，伤者应处于休克代偿期即休克前期，而并未进人休克抑制期（休克期）。因此，本文作者认为，上述3例依据《人体重伤鉴定标准》第87条的规定，评定重伤的依据尚不充足，不能鉴定为重伤。

《人体重伤鉴定标准》第87条规定：“损伤引起失血性休克”定为重伤；（（人体轻伤鉴定标准（试行）》第49条规定：“各种损伤出血出现休克前期症状和体征的”定为轻伤。可见，把失血性休克均评定为重伤欠妥。在临床上，按照休克的发病过程可将休克分为休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期或休克期。处在休克代偿期（休克早期）的病人，由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应的代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感、肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、兴奋或烦燥不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快，尿量减少等。此时，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正。否则，若病情继续发展，便进人休克抑制期·（休克期），病人表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发给；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发维，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现癖斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。从休克的发展过程来看，结合临床分期，可以认为只有休克发展到一定阶段，进人休克的抑制期，发生微循环障碍组织灌流量不足而使全身重要内脏器官发生继发性损害时，才是对人体健康构成了重大伤害，才可以鉴定为重伤；而处于休克代偿期的伤者只要抢救和处理措施及时得当，休克可很快纠正，不遗留任何后遗障碍，从而对人体不会有重大的伤害，就不能鉴定为重伤。因此，在法医临床学上，评定失血性休克，必须考虑休克出现的程度。

法医学上对失血性休克的鉴定主要以伤者表现出的临床症状和体征为主，辅以血压、脉压或脉率等数值的改变，并建议不能以一次血压为准。对此，本文作者认为，在司法鉴定的操作实践中，对于失血性休克的法医临床学鉴定不能单纯根据医院的诊断或片面描述，而应综合分析，全面考虑包括血压、呼吸、脉搏、尿量等一系列检查和临床表现。此外，失血性休克是一个全身性的病理过程，处于休克前期的病人通过及时补液等，加上机体自身的代偿机制，一般在短时间内即可控制休克；但对于处于休克抑制期的病人，休克的治疗就远较休克前期复杂，同时休克得到控制和好转所需的时间相应变长，往往要较长时间才能得到纠正，而此时机体需补充的液体量也相对较大。因此，鉴定时查阅病历记录的治疗情况也相当重要，有的伤者因外伤引起大量失血，人院时已出现失血性休克的症状和体征，仅处于休克代偿期，仍属较轻。即使有的临床表现已经接近休克抑制期的标准，但经及时抢救，输血、输液扩容后，病情迅速稳定，在客观上，损伤引起的失血性休克还未对其健康造成重大伤害，不能鉴定为重伤。

参考文献：

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