加味大成汤保留灌肠治疗胸腰椎压缩骨折后腹胀便秘

杨洪杰，唐吉平，林春阳

胸腰椎压缩骨折是脊柱外科常见病、多发病，患者除骨折部位明显疼痛外，由于骨折导致腹膜后血肿刺激和长期平卧等原因，致肠道蠕动功能变弱[1]。我院于2016年1月—2017年10月，探索应用《仙授理伤续断秘方》所创大成汤加味保留灌肠治疗胸腰椎压缩骨折后腹胀便秘，并与开塞露保留灌肠进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共60例，骨折部位为T10～L4，TLICS评分≤3分。均自愿加入本研究，并签定知情同意书。按入院先后顺序随机分为治疗组、对照组各30例。治疗组中男15例，女15例；年龄18～68岁，平均（51.6±6.3）岁。病程最长5 d，最短4 h，平均（2.1±0.6） d。对照组男16例，女14例；年龄19～67岁，平均（46.6±8.9）岁。病程最长4 d，最短3 h，平均（2.0±0.7）d。两组基本资料经统计学处理，对比无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

1.2 诊断标准 参考国家行业标准[2-3]制定。

1.2.1 纳入标准 （1）胸腰椎骨折和气滞血瘀证中医辨证标准相符。（2）有明显腰背疼痛，活动加重症状、体征，无脊髓、神经功能损害症状及体征，影像学检查证实椎体后壁完整。（3）损伤时间在1周内。

1.2.2 排除标准 （1）既往有腰部手术史。（2）病理性骨折。（3）因椎间盘退变在受伤前导致下肢麻木、疼痛者。（4）合并有腰椎肿瘤、结核等其他病理因素者。

1.3 治疗方法 治疗组予加味大成汤灌肠（深圳康美智慧药房提供）。组成：黄芪20 g，白术15 g，大黄20 g，芒硝15 g，红花10 g，当归10 g，苏木10 g，木通5 g，枳壳10 g，厚朴10 g，甘草5 g，陈皮10 g。1剂/d，煎汁250 mL，早晚各1次。方法：患者取左侧卧位，将润滑后的肛管插入直肠内约20 cm。注射器取药液100 mL（温度约38 ℃），缓慢注入。对照组以60 mL注射器抽取60 mL开塞露，患者取左侧卧位，将润滑后的肛管插入直肠内约20 cm，将药液缓慢注入。2组均5 min后改平卧位，再过5 min后改右侧卧位。以3 d为1个疗程，共1个疗程。

1.4 观察指标 （1）参照邝涛等[4]拟定的标准进行中医证候评分，观察患者腹部胀满及疼痛情况、腹部膨隆情况，并同时观察排气、排便、鼓音及肠鸣音等相关体征。（2）观察治疗后第 12、48 h排便次数、矢气次数。（3）依据积分法判定临床疗效。计算公式（尼莫地平法）：改善率＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：证候积分改善≥90%；显效：证候积分改善＜90%，≥70%；有效：证候积分改善＜70%，≥30%；无效：证候积分改善＜30%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计数资料用卡方检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 2组疗效比较见表1，两组总有效率比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），说明加味大成汤保留灌肠治疗组较开塞露对照组治疗胸腰椎骨折后腹胀便秘有较明显临床优势。

表1 两组临床疗效比较

2.2 观察指标 两组治疗前后症状及体征积分比较见表2。两组治疗前后排便、矢气次数比较见表3。治疗组对于改善患者腹胀疼痛、排气排便次数及肠鸣音恢复等方面，较对照组有明显优势，说明加味大成汤保留灌肠治疗胸腰椎骨折后腹胀便秘疗效明显优于开塞露对照组。

表2 两组治疗前后症状及体征积分比较（）

表2 两组治疗前后症状及体征积分比较（）

治疗前 治疗后 t值 P值腹部胀满疼痛 治疗组 4.6±1.03 0.4±0.78 17.8050 0.0000对照组 5.5±1.5 1.5±1.0 12.1529 0.0000 t=4.7507 P=0.000排气排便 治疗组 11.0±0.2 0.50±1.0 56.3940 0.0000对照组 3.5±0.5 1.8±1.0 8.3283 0.0000 t=5.0349 P=0.000鼓音 治疗组 6.5±0.5 0.5±0.5 46.4758 0.0000对照组 3.0±0.2 2.0±0.5 10.1710 0.0000 t=11.6190 P=0.000肠鸣音 治疗组 6.0±1.0 0.6±1.5 16.4064 0.0000对照组 6.5±2.0 2.5±1.5 8.7636 0.0000 t=4.9058 P=0.000

表3 两组排便次数及矢气次数比较（）

表3 两组排便次数及矢气次数比较（）

治疗组 对照组 t值 P值排便次数 治疗后第24 h 2.0±1.5 0.8±1.3 3.311 0.001治疗后第48 h 3.5±1.0 1.6±1.3 6.345 0.000 t=4.5573 P=0.000 t=2.3834 P=0.0204矢气次数 治疗前第24 h 8.0±5.5 1.5±1.0 6.368 0.000治疗后第48 h 4.5±2.5 3.0±2.0 5.987 0.000 t=3.1731 P=0.0024 t=3.6742 P=0.0005

2.3 安全性 2组观察期间均无明显不良反应。

3 讨论

中医学理论认为，胸腰椎骨折损伤后人体经脉网络受损，瘀血内阻，从而导致经脉不通而见腹胀。气血无力推动脾胃运行，肠道传导失职，故有便秘。胸腰椎压缩骨折后出现的腹胀便秘症状，在中医学辨病应归属“损伤腹胀”“损伤便秘”范畴。中医文献[5]记载：“肢体损于外，气血则受伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。骨折后血肿形成，血瘀阻滞气机，脏腑功能失调，气血瘀阻，津液不布，传导失常。胸腰椎骨折患者多为老年人，肝肾不足，脏腑衰退，气血不足，创伤导致离经之血增多，所谓“津血同源”，津液来源不足，出现大便干小便黄等症状。辨证属标实本虚，治法应以标本同治为宜。“益气滋阴”“通腑泻下”等应作为治疗的主导思想。现代医学研究表明[6]，胸腰椎压缩骨折后出现的腹胀便秘症状与创伤后局部形成的血肿相关。胃肠道的蠕动功能主要受交感神经与副交感神经双重支配，外伤后椎体局部出血导致血肿形成，刺激脊髓周围的交感神经节单元，兴奋交感神经，反应性导致胃肠道蠕动减弱，分泌减少，从而导致腹胀便秘等临床表现。胸腰椎压缩性骨折患者需绝对卧床，但因此却使患者活动量的减少，容易导致体内钾、钠等电解质水平出现紊乱，而使肠蠕动进一步减慢，加重腹胀便秘症状[7]。

蔺道人于《仙授理伤续断秘方》创制大成汤，具有攻下逐瘀功效，主治跌打损伤，瘀血内蓄中下焦，脘腹胀满作痛，二便不通之重症。方中以大黄为君药，主导攻下逐瘀的功效；芒硝为臣药，辅助大黄泻热清瘀；厚朴、枳壳、陈皮行气消积，又配以苏木、当归、红花活血化瘀，兼顾理气消胀，佐以木通利水增气；甘草调和诸药。临床上胸腰椎骨折多见于骨质疏松的老年人，体质虚弱。临床常规口服破血化瘀中药，往往导致正气受损，影响病情痊愈。改以加味大成汤保留灌肠，能有效避免此弊端。笔者又于大成汤方药中加入黄芪、白术二味，主益气健脾之功效，能缓和大成汤方药的峻猛之性，在活血行气的同时顾护正气。实验研究发现[8]，白术可以兴奋胃肠道乙酰胆碱和P物质以及M受体，通过改善结肠组织Cajal间质细胞形态并提高其数量。黄芪可明显减弱远端结肠纵行肌条的收缩平均振幅，促进正常小鼠的肠推进作用[9]，且在对白术的药理研究发现[10]，白术中含有的白术内酯I能够使唾液淀粉酶活性增强、对肠管功能进行调节、对肠管吸收具有促进作用。而在对大黄的研究发现[11]，加味大成汤中的大黄有促进胃肠动力的作用，其机制可能在于大黄素刺激肠壁组织分泌大量的5-HT受体，受体传导后反应性引起肠道的收缩和肠液的分泌。另一项研究[12]发现，芒硝所含硫酸钠中硫酸根离子不易被肠粘膜吸收，在肠道内形成高渗盐溶液，吸附大量水分，使肠道扩张，引起机械刺激，促进肠蠕动。相关的药理研究[13]已证实，芒硝具有抗炎、改善微循环、刺激胃肠蠕动的作用。芒硝使用可反射性刺激肠道，增加肠内水分含量，促进粪便排出，减轻腹部胀满感。本临床观察结果显示，治疗组、对照组总有效率分别为100.0%、83.3%，组间临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前后症状及体征积分比较、排便次数及矢气次数比较均有明显改善（P＜0.05），治疗组在此两项观察指标的改善水平优于对照组（P＜0.05）。

本研究以加味大成汤灌肠治疗胸腰椎骨折后腹胀便秘，经临床对照证明具有良好疗效，对症状及体征均有明显改善，提高了临床疗效。但本研究样本数量偏少，仍需进一步多中心、更大样本量随机对照研究。在临床使用中，要充分考虑到患者体质情况，辨证论治，随证加减药物，灵活应用。