乙肝病毒相关慢加急性肝功能衰竭患者中侵袭性肺曲霉病的危险因素分析

李明 吴振平 程晓宇 余婷婷 李小鹏 张伦理,2 张文峰

(1.南昌大学第一附属医院感染病科，南昌 330006；2.江西省肝脏再生医学重点实验室，南昌 330006)

近年来，我们在临床上观察到慢加急性肝衰竭 (acute on chronic liver failure，ACLF)并发侵袭性肺曲霉病 (Invasive pulmonary aspergillosis，IPA)越来越常见，但目前对于ACLF合并IPA研究报道尚不足，ACLF患者中IPA的发生率，危险因素以及对患者预后的影响仍未完全阐明。在中国甚至是亚太地区，HBV (hepatitis B virus，HBV)是导致慢加急性肝功能衰竭的最主要病因[1]，本研究拟通过回顾性研究合并IPA的HBV-ACLF患者临床资料，分析其中IPA的发生率，临床特点，危险因素以及对ACLF的预后影响，以期进一步提高临床医生对HBV-ACLF中IPA的认识。

1 对象与方法

收集南昌大学第一附属医院感染科2015年1月～2017年1月住院的HBV-ACLF患者临床资料，其中临床诊断IPA的HBV-ACLF患者为IPA组，未合并IPA并且入院时无肺部感染的HBV-ACLF患者为对照组。记录所有观察对象的性别、年龄、体重、住院楼层 (1楼/2楼)、肝硬化基础、2型糖尿病、肺部基础病变 (CT显示肺部存在纤维条索状改变或结构性肺疾病或既往肺结核、结节病、类风湿肺病等慢性肺部疾病病史)、入院基线肝功能 (TBIL、ALB、GLB、PT、INR、MELD)、入院基线血常规 (WBC、PLT)、IPA发生前广谱抗生素使用情况 (使用超过1周记录)、IPA发生前糖皮质激素使用情况 (使用超过3 d记录)，IPA发生前行股静脉置管 (人工肝治疗)情况、临床确诊后抗真菌治疗手段、患者出院时存活情况 (因病情严重放弃治疗自动出院者视为死亡)等。

慢加急性肝衰竭诊断标准参照2012年中华医学会感染病学分会及中华医学肝病学分会发布的《肝衰竭诊治指南》[2]。HBV-ACLF患者即HBV表面抗原阳性，排除其他可能引起肝功能衰竭的病因，如除HBV外其他肝炎病毒、酒精、药物、妊娠、自身免疫性肝炎、遗传代谢性肝病等。同时排除长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素者、入院时有粒细胞缺乏者 (嗜中性粒细胞<500/μL)、合并HIV等免疫缺陷病者、合并肿瘤或严重心功能衰竭等重大疾病的患者。

侵袭性肺曲霉病诊断标准参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组颁布的侵袭性真菌的定义[3]。由于IPA需行肺部病变部位穿刺活检，行无菌培养得到曲霉才可确诊。但在ACLF患者中，其凝血功能差，穿刺出血风险大，并且需取得患者知情同意，临床实现困难，所以本研究中诊断的IPA，均采用临床诊断标准，参照以往相关研究即还需具有至少一项宿主因素、一项临床标准和一项微生物标准[4]。

2 结 果

2.1 患者基本资料和临床特点

2015年1月～2017年1月南昌大学第一附属医院感染科共诊断ACLF患者321例，其中HBV-ACLF患者292例。在HBV-ACLF患者中，临床诊断IPA者39例，作为IPA组。未合并IPA者253例，排除入院时合并肺部感染者8例，入院时粒细胞缺乏者1例，剩余244例作为对照组。在283例研究对象中，有162例为了治疗发热或者预防并发症接受了广谱抗生素治疗，27例为了抑制全身炎症反应接受了糖皮质激素治疗。两组患者的人口统计学和临床特点见表1，其中IPA组患者中2型糖尿病合并率、肺部基础病合并率、强效抗生素使用率、糖皮质激素使用率、股静脉置管率均高于对照组 (P<0.05)。南昌大学第一附属医院感染大楼分2层，我们发现在第2层楼住院的HBV-ACLF患者IPA发生率高于第1层的患者 (χ2=4.489，P=0.034)。在基线实验室检查比较上，IPA组患者血总胆红素、MELD评分高于对照组 (P<0.05)。

表1IPA组和对照组HBV-慢加急性肝衰竭患者临床资料

Tab.1Clinical data of IPA and control group of HBV-related acute-on-chronic liver failure

项目IPA组(n=39)对照组(n=244)统计量P年龄44(36,57)43(37,52)Z=-0.5130.608男性(%)32(82.51)209(85.70)χ2=0.3460.557体重61.46±10.8262.29±10.68t=-0.5410.653肝硬化(%)19(48.72)102(41.80)χ2=0.6570.4182型糖尿病(%)8(20.51)10(4.10)χ2=12.5800.000肺部基础病(%)27(69.23)45(18.44)χ2=45.7250.000强效抗生素使用(%)35(89.74)127(52.05)χ2=19.5210.000糖皮质激素使用(%)11(28.21)16(6.56)χ2=15.8360.000股静脉置管18(46.15)63(25.82)χ2=30.8150.000住院楼层第一层18156χ2=4.4890.034第二层2188实验室检查WBC7.17±3.637.11±4.62t=0.0820.935PLT89.69±50.7196.99±47.84t=-0.8770.381TBiL340.65±150.11295.40±125.30t=2.0350.043ALB32.28±6.331.33±4.86t=1.0820.280GLB25.13±7.1726.54±6.83t=-1.1920.234Cr96.81±98.7378.31±68.74t=1.460.145PT26.43±6.9025.41±8.55t=0.7060.481INR2.20±0.562.13±0.69t=0.6670.506MELD评分24.73±5.7822.41±6.30t=2.1630.031

2.2 HBV-ACLF患者中IPA的发生率和危险因素

在本研究纳入的283例HBV-ACLF患者中，临床诊断IPA 39例，IPA发生率为13.78%。对IPA发生的危险因素进行单因素logistic回归分析时发现2型糖尿病合并率、肺部基础病合并率、抗生素使用率、糖皮质激素使用率、股静脉置管率、住院楼层、基线血总胆红素、MELD评分存在差统计学差异，将这8个变量纳入多因素logistic回归分析模型。我们发现合并2型糖尿病 (OR=8.984，P=0.002)，肺部基础疾病 (OR=0.000，P=8.526)，IPA发生前使用广谱抗生素 (OR=9.824，P=0.000)以及糖皮质激素 (OR=8.861，P=0.000)是HBV-ACLF患者发生IPA的危险因素 (见表2)。

表2HBV-ACLF发生IPA的危险因素Logistic回归分析

Tab.2Logistic regression analysis of risk factors associated with invasive pulmonary aspergillosis among patients with acute-on-chronic liver failure

项目POR95%可信区间下限上限2型糖尿病0.0028.9842.22836.232肺部基础疾病0.0008.5263.53920.543强效抗生素使用0.0009.8242.77234.821糖皮质激素使用0.0008.8612.70529.026住院楼层0.2211.7050.7254.008股静脉置管0.9970.9980.3742.644总胆红素值0.4101.0010.9981.005MELD评分0.6531.0160.9471.090

2.3 HBV-ACLF患者中IPA的管理及预后

在39例临床诊断IPA的HBV-ACLF患者中，平均住院时间中位数48 d，其中31例住院期间死亡，住院病死率为79.48%。244例HBV-ACLF对照组患者中，平均住院时间中位数58 d，其中69例住院期间死亡，住院病死率为27.06%。IPA发生后明显增加HBV-ACLF患者病死率 (χ2=38.59，P=0.000)。我们在临床诊断IPA后，参照国内外的临床试验及用药经验[5-6]首选伏立康唑 (6 mg/kg静脉点滴1次/12 h共2剂，随后4 mg/kg静脉点滴1次/12 h)治疗，但39例IPA患者中只有30例行抗曲霉菌治疗，2例在痰真菌培养得到阳性结果前死亡，7例因为肝衰竭持续进展合并多器官功能衰竭，确诊为IPA后放弃治疗，最终死亡。30例抗曲霉菌治疗的HBV-ACLF患者中，22例仍因为肺曲霉病或者肝衰竭的进展死亡，其中主要由于曲霉治疗无效而呼吸衰竭死亡患者占16例，由于肝衰竭及其并发症死亡的为6例。8例IPA得到缓解且肝功能恢复出院。8例有效的患者均采用伏立康唑治疗，当患者IPA症状如发热、咳嗽、咳痰好转，肺部CT影像提示病灶吸收时，我们将静脉改为口服，直至GM试验转阴，CT病灶吸收才停药，疗程至少6周以上。在伏立康唑治疗过程中，有1例出现幻觉，1例出现幻听。

3 讨 论

慢加急性肝衰竭作为一种独立的临床实体，近年来得到广泛研究，疾病过程中常见的并发症如细菌感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症等都得到深入探讨[5]。但关于慢加急性肝衰竭合并IPA的研究报道尚不足，这可能与以往ACLF患者极高的死亡率和有限的真菌感染检测手段有关，直至2006年，肝衰竭患者中才首次报道培养出曲霉菌[4]。近年来随着医学诊疗技术的进步，ACLF患者的生存率得到改善，各种真菌感染检出率也得到明显提高。在我们的研究中，HBV-ACLF患者中IPA的发生率为13.78%，高于Chen等[7]报道的在所有类型的ACLF患者中IPA的发生率5%，这可能与我们观察的对象为单一的HBV感染相关ACLF患者有关，有文献报道HBVDNA高载量是侵袭性真菌病发生的重要危险因素，这似乎与HBV病毒导致机体细胞免疫功能损伤有关[8]，其中具体机制有待阐明。

IPA主要发生在免疫功能低下的人群中，当机体免疫功能正常时，曲霉孢子和菌丝在人体固有免疫及细胞免疫共同作用下被清除而不引起疾病。目前定义的发生IPA的高危人群主要包括近期发生中性粒细胞缺乏者、接受异基因造血干细胞移植、应用糖皮质激素或者T细胞免疫抑制剂者、既往有侵袭性真菌感染病史者、患有艾滋病或遗传性免疫缺陷者等[3]，诸多研究表明HBV-ACLF患者也处于免疫功能低下状态，使其在住院过程中同样容易并发曲霉感染。ACLF患者本身病情危重，一旦并发IPA将严重影响患者预后。所以在ACLF患者治疗过程中早期发现，早期治疗IPA成为改善患者预后的重要突破口，但IPA早期缺乏特异性的临床表现，发热、咳嗽、呼吸困难等症状易被肝衰竭或其并发症的症状掩盖，因此研究ACLF患者中IPA发生的高危人群具有重要意义，可以为IPA的早期诊断提供重要线索。在本研究中，我们分析发现HBV-ACLF患者中IPA发生的高危因素有2型糖尿病，肺部基础疾病，广谱强效抗生素使用以及糖皮质激素使用。有研究指出在糖尿病患者中，其免疫系统功能存在异常，如髓过氧化物酶缺乏症、白细胞功能障碍 (趋化作用、吞噬作用及细胞内杀伤作用受损)、血清补体缺陷、巨噬细胞功能明显降低。高血糖状态下，血液渗透压增高，抑制了中性粒细胞的吞噬功能，使机体对感染的抵抗力降低；另外，高血糖环境促进了真菌的生长繁殖。清除功能的降低和有利的生长环境，使糖尿病患者易继发真菌感染[9-10]。在有肺部基础疾病的患者中气道黏膜纤毛活动功能受损或肺部组织固有屏障受到破坏，机体清除曲霉孢子或菌丝的能力下降，而易发生曲霉感染[11]。广谱强效抗生素的使用使机体内部菌群失衡，为真菌大量增殖创造有利的条件。而糖皮质激素的使用作为真菌感染的危险因素已经得到广泛共识，患者应用糖皮质激素超过3周 (0.3 mg•kg-1•d-1以上)被列为侵袭性真菌病诊断标准中的宿主因素[3]，糖皮质激素的使用虽能在一定程度上缓解炎症反应，解除气道痉挛症状，但减弱了中性粒细胞的趋化作用，中性粒细胞对真菌的吞噬和杀灭作用减弱[12]。有文献报道IPA的发生可能与环境[13]以及患者是否接受侵袭性操作相关[4]。在我们的研究中，将患者住院楼层的差异作为环境的差异，我们的感染科住院楼层分一、二层，分析发现环境因素 (住院楼层)并非IPA发生的危险因素。HBV-ACLF患者中进行最多的侵袭性操作为人工肝治疗前的股静脉置管，我们并未发现该侵入性操作与IPA的发生有关，这与其他报道存在一定差异，仍需增大统计样本量进一步证实。

在HBV-ACLF患者治疗过程中一旦并发IPA，患者预后极差，病死率极高。在W.Wang[4]的报道中HBV-ACLF并发IPA后，其病死率为100%，我们的研究中病死率同样高达79.48%。IPA患者不良的预后除了与曲霉引起的病理损伤相关外还可能与抗真菌治疗过迟有关，本研究中患者抗真菌治疗均在得到痰培养曲霉菌阳性或有典型临床表现或典型影像学改变时才开始，患者可能错失了最佳治疗时机，有研究报道在IPA患者中早期的抗真菌药物治疗能明显降低患者的死亡率[14]。在合并有IPA发生危险因素的HBV-ACLF患者中，当患者出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状时，应积极完善胸部CT和真菌培养及GM试验等检查，以期早期诊断IPA，早期治疗。现阶段针对IPA治疗的一线药物有伏立康唑、两性霉素B及其脂质体、伊曲康唑、卡泊芬净等，我们针对HBV-ACLF患者IPA的治疗首选伏立康唑，也有报道指出由于伏立康唑潜在的肝损害和肾损害，HBV-ACLF患者中IPA的治疗应首选卡泊芬净[15]，这其中的利弊仍需大样本的随机对照临床试验确立。

综上所述，在HBV-ACLF患者中，IPA的发生较为常见，合并2型糖尿病、肺部基础疾病、使用广谱抗生素以及糖皮质激素均为IPA发生的危险因素。HBV-ACLF患者一旦发生IPA，病死率极高，临床医生应了解HBV-ACLF患者IPA发生的危险因素，早诊断早治疗，以期改善患者预后。