河南地区婴幼儿把尿训练开始时间与排尿控制发育关系研究

马 源，文一博，汪玺正，王庆伟， 何翔飞，花朝阳，李 杏,SOREN Rittig,文建国

(1.郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心，河南省小儿尿动力国际联合实验室，河南郑州 450052;2.丹麦Arhus大学小儿尿控中心,丹麦奥胡斯，DK-8200)

中国有婴幼儿出生后就开始进行把尿训练的传统。然而近年来，随着尿不湿的广泛应用，生活节奏不断加快，工作繁忙，年轻的父母对小儿进行把尿训练的时间越来越少，再加上网络渠道真伪信息繁杂，很多人想知道小儿出生后是否需要把尿训练，何时开始把尿训练有利于小儿早日获得排尿控制(不尿湿裤子)，尤其获得白天排尿控制。欧美国家提倡婴幼儿2岁左右进行如厕训练[1-2]。美国儿科学会1962年的如厕训练(toilet training)指南中建议从幼儿18个月以后开始进行如厕训练，该指南一直沿用至今[3]。但JOINSON等[4]研究发现，幼儿在2岁以后进行如厕训练可增加患白天尿失禁的风险，并且会延迟获得控尿能力的时间。为了搞清楚何时把尿对小儿白天排尿控制最有利，我们对河南省7 415例6～12 岁小孩进行了无记名的问卷调查，旨在了解婴幼儿出生后18个月以内不同开始把尿训练时间与完全获得白天排尿控制的时间的关系，为何时开始把尿训练更有利于获得白天排尿控制提供依据。现将调查结果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象2017年1—5月，采用分层随机抽样方法选取河南省18个地级市中的8个地级市，在选取的地级市行政辖区内，通过随机整群抽样方法选取18所小学6～12岁儿童和青少年进行把尿训练的调查。

1.2调查方法和调查项目采用横断面调查方式，自行编制《婴幼儿“把尿训练”调查问卷》。通过联系当地教委或学校领导，集中培训班主任老师后，将无记名调查问卷和调查说明信发给儿童家长并择期回收。问卷内容包括：①性别、年龄、调查日期；②是否进行过把尿训练；③开始把尿训练的月龄；④白天控制排尿的月龄。调查问卷说明信中简述把尿训练的定义，白天排尿控制的标志-白天不再尿湿(裤子)。并向家长承诺免费进行心理健康咨询。

1.3统计学分析应用SPSS 24.0统计软件对数据进行统计学分析。各组间的比较采用方差分析方法。界定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本次调查统计2005年1月至2013年12月出生的健康婴幼儿8 958例，答复率87.8%(7 862/8 958)；有效问卷7 495例，有效率83.6%(7 495/8 958)。统计出在出生后18个月内进行把尿训练的身心健康的婴幼儿7 415例，其中男3 572例，女3 843例。排除标准：对有精神疾病，神经系统疾病如脊柱裂等可能影响排尿控制发育者不包括在统计范围。

2.1不同把尿训练开始时间的构成情况依据把尿训练开始时间(月龄)，共分6组。第1组(0～3月龄)，第2组(4～6月龄)，第3组(7～9月龄)，第4组(10～12月龄)，第5组(13～15月龄)，第6组(15～18月龄)。各组总人数，男、女人数，各组开始把尿训练月龄，各组获得白天排尿控制月龄的情况详见表1。

表1各组把尿训练人数和白天控制排尿时间一般情况

组别开始把尿训练月龄个案数(例)控制排尿平均月龄标准差标准误差平均值95%置信区间下限上限控制排尿月龄(月)最小值最大值10～3总数1 45219.97.20.19119.620.3560男72620.37.90.29417.920.9548女72619.66.50.24419.120.166024～6总数1 38420.18.50.22919.720.6560男79120.38.70.31119.720.9560女59319.88.10.33619.220.564837～9总数74820.27.70.28219.620.7948男29320.57.90.46519.621.41048女45520.17.50.35319.320.7936410～12总数1 42822.76.50.17222.423.11149男56123.66.80.29123.124.21149女86722.26.10.21021.822.61249513～15总数1 33924.26.60.18123.824.51551男63725.27.60.30324.625.81551女70223.35.30.20122.923.71750616～18总数1 06425.96.20.19225.6126.31650男56426.76.40.27226.227.21748女50025.15.80.26024.625.71750总计总数7 41522.27.50.08722.022.3555男3 57222.78.10.13622.523.0560女3 84321.76.80.11121.421.9660

2.2各组婴幼儿获得白天排尿控制时间的组间比较采用方差分析方法对6组不同把尿训练开始时间进行各组间的比较。第1～3组(1～9月龄)间的差异均无统计学意义(P>0.05)，即婴幼儿在出生后9个月内进行把尿训练，获得排尿控制(白天不尿湿)的效果是相同的，而1、2、3组(1～9月龄)和后4、5、6组(10～18月龄)开始把尿训练相比，各组间均有着显著性差异(P<0.05)。且通过对比4、5、6组(10～18月龄)发现，在婴儿出生9个月后再进行把尿训练，训练开始时间每推迟3个月，把尿效果均会产生显著性差异(P<0.05)，详见表2。

表2各组婴幼儿获得白天排尿控制年龄组间多重比较结果

开始把尿月龄第1组(0～3月龄)第2组(4～6月龄)第3组(7～9月龄)第4组(10～12月龄)第5组(13～15月龄)第6组(16～18月龄)总体获得控尿月龄19.920.120.222.7*24.2#25.9△男性获得控尿月龄20.320.320.523.6*25.2#26.7△女性获得控尿月龄19.619.820.022.2*23.3#25.1△

采用方差分析方法对组间进行两两比较。与第1～3组比较，*P<0.05；与第1～4组比较，#P<0.05；与第1～5组比较，

△P<0.05。

2.3不同把尿训练开始月龄的婴幼儿获得白天排尿控制月龄的趋势从图1可明显看出，出生后第9个月开始，把尿训练开始越晚，婴幼儿获得白天排尿控制的月龄越大，男女间无差异(P>0.05)。

图1 不同把尿训练开始月龄的婴幼儿获得白天排尿控制趋势图

3 讨 论

自主控制排尿行为是文明卫生的标志之一。研究表明自主排尿控制不仅涉及复杂的神经、肌肉的参与，同时也受到不同社会文化习俗及经济因素的影响[5-6]。美国儿科学会(American Academy of Pediatrics，AAP)推荐儿童在18个月后或推迟到2岁甚至3岁再进行排尿训练[3]。该指南旨在通过如厕训练帮助幼儿获得自主排尿控制的能力。20世纪80年代，学者提出将婴儿的大小便排泄与性发育从某种程度上关联，大小便训练是一项极其精细的工作，如果出了问题，会给孩子带来永久的心灵创伤[7-9]。该观点提出，过早的、严格的排尿训练方法并不能让孩子提前达到大小便自制，甚至可能引发一些婴幼儿的心理问题。BRAZELTON教授[3]调查研究了1 170名18个月后开始如厕训练的幼儿，获得排尿控制的时间为白天平均28.5月龄，夜晚平均33.3月龄。该研究认为，只有当幼儿对括约肌控制的条件反射发育成熟；中枢神经系统锥体束的髓鞘化完成；儿童愿意合作，能够自愿承担参与大小便训练的责任，大小便行为才会出现，才能开始如厕训练。但JOINSON等[4]研究发现，幼儿在2岁以后进行如厕训练可增加患白天尿失禁的风险且获得排尿控制的时间也会延迟。HUSCHKA[10]研究发现，婴幼儿出生9个月后，尿道括约肌已经发育完全。我们此次调查发现，若在婴幼儿出生后9个月内进行把尿训练，获得白天排尿控制的月龄仅为20个月。在中国，老一辈家长往往从婴儿出生后就开始排尿训练(把尿训练)，把尿训练是指用一种特殊的姿势帮助婴幼儿排尿，包括双腿向上，屁股朝下，背靠大人的腹部，让宝宝屁股在马桶、尿盆或痰盂等上方，在宝宝尿尿时，家长发出“嘘嘘”的声音，每天至少1～2次。幼儿经过把尿训练后，学会膀胱憋尿，在膀胱充盈尿液后，会发出各种动作、叫喊、甚至哭闹来表达自己想小便的意愿，即获得白天排尿控制能力。婴幼儿出生后何时开始进行排尿训练，至今仍然存在争议。

婴儿的大脑是由经验来决定它内部的神经元联结，经常被用到的联结会增强并保留下来，而没有被用到的则会被别的联结取代或者逐渐消失[11]。神经元网络是不断刺激、接收、反馈的过程。在某一方面刺激越是丰富，大脑中相应的神经网络越密集，信息传递和加工的速度也越快。研究证实，婴儿出生后数天就能建立起条件反射[12]。婴儿通过学习，在环境中获得经验，由经验引起行为的变化。那么，是否可以在婴幼儿早期就开始进行把尿训练，帮助婴幼儿尽早建立成熟的排尿反射，目前国内尚无此项报道。

WEN等[13]调查显示，足月分娩的新生儿，排尿前会有各种觉醒行为的出现，而在安静的睡眠状态下，很少发生排尿行为，这提示新生儿的大脑已经开始参与排尿控制，中国式把尿的基础为婴幼儿能感知便意，会发出排大、小便的信号。当养育者的把尿动作、声音这些刺激和排尿关联起来，形成条件反射，不断练习，婴幼儿就能主动配合，从而更快地获得膀胱控制。若排尿训练开始过晚或方法不当，均可延缓这一条件反射形成。若幼儿因长期习惯了纸尿裤的感觉，会造成臀部感觉迟钝,对尿湿不敏感。长久使用纸尿裤而延迟把尿、如厕训练，许多小儿甚至在如厕训练时期还不会蹲位排便或站位姿势排泄大小便[14-15]。YANG等[16]研究发现，早期进行排尿训练可以更早获得白天和晚上的排尿控制能力，能够降低遗尿的发生率，而且早期进行排尿训练并不影响正常膀胱功能。近期，我们团队[17-18]调查了中国尿不湿使用及其对尿床发病率的影响，发现尿不湿的大量应用和依赖，忽略了把尿训练，幼儿遗尿症的发病率和我们团队10年前调查结果相比，有了显著地提高。提示把尿训练对晚上排尿控制也有影响。目前，纸尿布的使用对婴幼儿白天排尿控制的影响文献未见报道。本研究探讨了不同把尿开始月龄对白天控制排尿时间的影响。结果显示，出生后9个月(1～3组)内进行把尿训练，婴幼儿获得白天排尿控制的月龄是无差别的，获得白天排尿控制的时间显著早于9个月后开始排尿训练，且9个月后再进行把尿训练，每推迟3个月训练，幼儿获得白天控制排尿的月龄均会显著推迟(P<0.01)，男女性别间无差异(P>0.05)。该结果和婴幼儿在9个月大时能够对括约肌产生局部性控制[10]的结果一致。DUONG等[19]研究发现，大部分越南母亲会选择在幼儿6个月之前开始排尿训练，在9月龄时，残余尿尿量较低。我们的研究进一步证实，早期的排尿训练可以有效帮助婴幼儿更早地获得排尿控制能力。此次调查为了比较把尿训练开始的时间对白天控制排尿的影响，收集资料时排除了各种可能影响排尿控制发育的影响因素，如明显的神经系统疾病等。所有纳入统计的调查对象均为健康的婴幼儿，无神经系统病变等病史。

本次研究仅调查了早期把尿训练对白天排尿的控制，对夜间排尿控制的影响需要今后继续进行调查研究。另外，通过回顾性调查的方式，可能存在回忆性偏移等不足，因此我们即将样本量扩大到7 400多例来降低回忆偏移，减少资料偏差，后续我们会扩大样本量进行进一步调查。

总之，婴幼儿出生后9个月内开始把尿训练，能够有效提前中国婴幼儿获得白天控尿的月龄，有利于早日摆脱尿不湿的使用，提高婴幼儿的生活质量。考虑到中国儿童2岁多开始幼儿园生活，尽早进行把尿训练有利于早日使儿童的白天排尿自主控制，更适合于中国的国情。关于尿不湿对儿童排尿控制的不利影响及如何合理使用尿不湿需要进一步研究。