显微镜下低位精索静脉结扎术242例疗效分析

范新鹏，王 瑞，王朝亮，张天标，秦帅锋，张卫星

(郑州大学第一附属医院男科，河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州 450052)

精索静脉曲张(varicocele，VC)是指精索内静脉血液淤滞引起的蔓状静脉丛的异常扩张和迂曲，在男性人群中的发病率为10%～15%，其中以青壮年较为多见。VC可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一[1]，35%的原发性不育和81%的继发性不育都可追因至VC[2]。合并不育的VC患者的治疗目的以改善精液质量，提高配偶妊娠率为主[3]，治疗方式以精索静脉结扎术为代表。近年来随着显微外科技术的快速发展，显微镜下低位精索静脉结扎术以其安全、有效、简单等优势被越来越多的泌尿、男科医生应用于合并不育的VC患者的治疗中。为分析显微镜下低位精索静脉结扎术的临床疗效，本文收集我院自2011年12月至2015年5月的242例合并不育的VC患者纳入研究，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料入选2011年12月至2015年5月期间于我院就诊的合并不育的VC行显微镜下低位精索静脉结扎术242例资料完整的患者(部分失访患者因资料不完整，未予统计)。年龄19～50岁，平均28.1岁；病史1～10年，平均1.9年；单纯左侧VC 115例(47.5%)，双侧VC者127例(52.5%)；临床分级(双侧者以左侧为准)：Ⅰ°曲张5例(2.0%)，Ⅱ°曲张169例(70.0%)，Ⅲ°曲张68例(28.0%)。入组标准：体格检查触及精索内曲张的静脉或阴囊彩超发现精索内静脉直径>2.0 mm，且彩色多普勒超声(color doppler flow imaging，CDFI)于乏式动作后可及返流信号；精子密度<20×106/mL和(或)(a+b)级精子<50%(参照《世界卫生组织人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》第4版的标准)，经过3个月以上的药物治疗，精液质量无明显提高，配偶未孕。排除标准：青少年及未婚者；配偶有不孕因素；精子密度和(a+b)级精子等精液参数正常；射精管梗阻等原因导致的无精症及其他原因导致的重度少、弱精症；复发性VC；单纯以症状为主诉而手术者[4]。

1.2手术方法麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾。取患者侧腹股沟管外环口下做一约3 cm斜行切口，依次切开皮肤及皮下组织，寻及精索并将其固定，直视下打开精索鞘膜，调整显微镜至合适位置，显微镜下可见数根增粗、迂曲的静脉，将输精管及周围动脉、淋巴管分离并保护，5-0丝线双重结扎曲张的静脉后切断，保护视野内的动脉，查无出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭切口，4-0可吸收线缝合精索鞘膜及皮下组织，佳修可吸收线皮内缝合皮肤。双侧患者术中相同方法处理对侧。所有手术均由同一医师主刀完成。

1.3随访记录所有入组患者术前均行精液分析和阴囊彩超检查，体格检查时常规测量、记录阴囊温度(对患者进行体检的人员均为我科临床医师，经过统一培训后对患者进行检查；应用同一品牌的温度测量仪，在室温25 ℃左右，会阴完全暴露3～5 min后进行检查，仪器探头与被测者阴囊皮肤距离约2～3 cm，分别测量记录阴茎根部、阴囊中部、阴囊底部的温度)；术后第3、6、12个月复查精液分析，并记录精子密度和a级、(a+b)级精子数等精液参数；术后第3个月开始复查阴囊彩超，并记录精索内静脉的内径；复查期间记录并发症的发生和阴囊温度；术后1年电话随访配偶受孕情况。

2 结 果

术后第3个月开始复查，所有入组患者持续随访1年，随访时间小于1年其配偶即怀孕的患者选取最后一次随访时的数据，其余患者均选取其术后第12个月随访时的数据。统计分析显示手术后患者的精子密度和a级、(a+b)级精子数与术前相比显著升高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。术后阴囊温度降低幅度较大，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。彩超下精索静脉内径有184例在术后降至2 mm以下，占所有入组患者的76.03%(表3)。复查期间均未出现睾丸水肿、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症。术后1年电话配偶怀孕率达31.8%(77例)。

项目例数精子密度(106个/mL)精子活力(a+b)(%)a级精子活力(%)术前242 13.51±5.12 21.03±10.18 11.41±4.63术后242 39.68±15.31* 58.44±9.84* 25.06±5.89*

与本组术前比较，*P<0.05。

表2 患者手术前后阴囊各部位温度比较(℃，

与本组术前比较，*P<0.05。

表3手术前后精索静脉内径比较

精索静脉内径(mm)术前(n=242)例数平均值(mm)百分比(%)术后(n=242)例数平均值(mm)百分比(%)0～2.00001841.7876.032.0～2.51142.3347.11492.1820.252.0～3.0722.7529.7562.682.483.0～563.4623.1433.431.24

2 讨 论

男性不育已成为世界范围的生殖难题，随着彩超等影像学检查在泌尿、男科领域的应用，越来越多的不育患者被检出合并VC，有统计表明VC性不育在男性不育症中占21% ～41%[5]，而至今VC致不育的机制仍未被完全阐明。SALAMA等[6]通过观察实验性VC大鼠的睾丸微血管血流变化，发现其血流下降，并且与结扎左肾静脉的程度和时间呈正比。这种改变导致的睾丸微循环障碍引起其血供变化，最后引起组织内部氧分压降低致代谢障碍[7]。同时VC时睾丸的静脉回流异常，导致睾丸的温度调节功能紊乱，局部温度升高，引起精子发生障碍或生精功能低下，而附睾的高温环境也不利于精子的成熟[8]，本研究中，精索静脉结扎术后阴囊温度下降，而精子密度和a级、(a+b)级精子数显著升高恰证实了这一观点。VC特别是重度VC时肾静脉血会发生返流， CAMOGLIO等[9]通过构建VC时肾和肾上腺代谢物反流大鼠实验模型，得出支持肾和肾上腺代谢物加强VC引起的睾丸损伤的假说的结论，认为由于静脉血返流引起睾丸中肾素、血管紧张素原等物质异常增多，导致其微血管过度收缩直接影响睾丸的血供，使其功能受到影响，睾酮等的合成受到抑制，促使精子在成熟前脱落。而OZTURK等[10]认为VC患者睾丸中静脉压力增高，局部代谢产物聚积，使血-睾屏障遭到破坏，精子得以进入血液，导致抗精子抗体(anti-sperm antibody，AsA)的产生。由于双侧睾丸具有相同抗原性，所以单侧VC时对侧睾丸组织也会受到一定损害。这也解释了无论是单侧还是双侧VC时双侧睾丸体积都会下降的原因，同时也使得单侧VC即可导致精液质量明显下降有据可循。此外氧化应激[11]、生精细胞凋亡[12]、附睾损害[13]、性激素紊乱[14]、精子DNA损伤[15]等其他导致不育的途径在国内外的文献中被多次提及。由此可见VC性不育是多重因素共同作用的结果。

与青少年VC不同，伴不育的VC患者一般都为成年男性，目前国内外针对伴不育的VC的手术指征少有文章提出。根据经验，我们提出的手术指征为：除不育外，包含下列情况之一：①精液参数异常，且3个月药物治疗后无明显改善；②患侧睾丸萎缩，与健侧或正常参考值相比体积缩小超过20%；③单侧VC者，患侧睾丸体积虽缩小不明显，但双侧质地差异较大；④双侧VC。伴不育的VC的外科治疗主要目的是解除精索内静脉淤血、返流，改善睾丸微血管血流，从而终止睾丸组织受损，进而阻止或逆转生精功能障碍等生殖损害。手术方式有转流术和断流术两种[16]。以精索静脉结扎术为代表的断流术是目前国内外的常见术式，而对于合并精液质量异常的临床型VC患者，美国泌尿外科协会(American Urological Association，AUA)和欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology，EAU)也都推荐行精索静脉结扎术[17-18]。

国内一项荟萃分析显示以腹膜外精索静脉高位结扎术为代表的开放手术，术后患者配偶的孕育率可达到30%以上[19]。但由于术中需分离腹外斜肌腱膜、腹横肌等，手术创伤相对较大，术后恢复时间相应延长。而且手术操作是在肉眼下进行，对动、静脉和淋巴管的识别不如腹腔镜和显微镜，故术后睾丸鞘膜积液等并发症的发生率较高，约为8.2%，远高于腹腔镜手术的2.8%和显微镜手术的0.6%[19]。而以腹腔镜为代表的微创手术，尽管有研究表明其对VC患者精液质量的改善率高达67%，而复发率仅为4.3%[20]，而且具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，但腹腔内操作增加了肠管等脏器损伤的机会，同时还可能造成腹腔内粘连带的形成，为以后腹腔内其他手术的操作增加了难度和风险，此外Trocar的置入和气腹的建立在一定程度上延长了手术时长，而气腹带来的腹腔内高压使得小血管充盈不良、难以区分，增加了漏扎和误扎的可能。腹腔镜的设备较为昂贵，与其他术式相比其学习周期相对较长，其操作空间也限制了这一术式在男科其他疾病治疗中的应用。

1983年WOSNITZER等[21]尝试在放大镜下进行精索静脉结扎的操作，1992年 BECK等[22 ]首次在研究中报道显微镜下精索静脉结扎治疗VC的经验。发展至今，显微镜下低位精索静脉结扎术在显微男科手术中备受亲睐，有望成为VC手术治疗的“金标准”。从解剖上来说，睾丸和附睾的静脉在回流过程中逐渐汇合，在外环口水平呈蔓状形成静脉丛，而睾丸动脉、淋巴管常包绕其中[23]，肉眼下常难以区分，术中误扎淋巴管的情况时有发生，然而在显微镜6～12倍的视野中，曲张的静脉与动脉、淋巴管等都能被准确的识别和分离。VC术后复发的主要原因就是术中漏扎，而在显微镜下曲张的静脉被放大数倍，因此结扎更为彻底，有研究表明术后复发率极低，仅为0.8%[19]。而动脉的搏动在显微镜下也更为明显，所以睾丸动脉能够很好地被分离和保护起来。输精管质硬而乳白、淋巴管质软而透亮，这些具有特征性的组织被误扎的可能性极小，本研究术后随访者中未见睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症的发生，与BINHAZZAA等[24]的研究结论一致。术后随访患者的精子密度和a级、(a+b)级精子数显著升高，术后1年电话随访其配偶怀孕率达31.8%(77例)，说明显微镜下低位精索静脉结扎术疗效确切，能显著改善患者的精液质量。虽然不同术式的精索静脉结扎均能显著改善精液质量、提高配偶孕育率，但少有研究报道VC患者手术前后阴囊的温度的变化。本研究发现术后患者阴囊各部位的温度均有较大幅度的下降，说明显微镜下低位精索静脉结扎术能有效地解除精索静脉内血液的瘀滞，恢复睾丸的降温机制，同时本研究观察到76.03%的患者术后彩超提示精索静脉内径恢复至2 mm以下，再次印证了上述结论。此外手术切口仅有2～3 cm且为皮内缝合，位置靠近阴茎根部被阴毛覆盖，美观而隐蔽。与腹腔镜相比，显微镜下低位精索静脉结扎术的学习周期相对较短，经过1周左右的专业培训与短期内的临床实践便可独立开展，而且其器械价位适中、便于携带和移动，又可应用于男科其他疾病甚至其他系统疾病的治疗。

综上所述，对于合并不育的VC，显微镜下低位精索静脉结扎术是一种疗效明显、安全、简单、并发症少、复发率低并且易于推广普及的治疗方法。