上海申康：公立医院改革创新的先行者

● 口述：陈建平

采访：黄金平 龚思文 整理：龚思文

时间：2018年4月28日

“申康”这两个字很好地诠释了我们医疗卫生工作者的使命和责任——“申”是上海的简称，表明我们的工作既要服务于上海城市发展大局，又要体现上海城市精神、特色和水准；“康”表明我们事业的出发点和落脚点在于老百姓的健康福祉。从2002年组建申康投资有限公司，到2005年成立申康医院发展中心，“申康”见证了上海在全国公立医院改革进程中“奋楫者先”的探索历程，她的成长和进步也是上海卫生事业改革发展的一个缩影。

市级医院“旧貌换新颜”

回望十多年前，处在世纪之交的上海，在经历了“一年一个样、三年大变样”之后，城市面貌已经发生了显著变化。但与此同时，上海市级医院的基础设施建设却严重滞后，在广大群众心目中形成了强烈的反差。

当时，我在市卫生局任副局长，分管基建工作。根据市领导批示要求，我组织有关单位做了关于“上海市级医院基本建设情况”的专题调研，调研下来情况确实很糟糕：大多数市级医院房屋老旧、道路失修；许多医院的急诊室设在临时搭建的房子里；不少市级医院只能利用地下室做急诊室、利用防空洞做急诊观察病房，人多拥挤时，风险隐患很大。市级医院的面貌确实已经到了迫切需要花大力气改变的地步了。

然而，最关键的问题是：市级医院基础设施建设和改造所需要的大量资金从哪里来？据初步测算，完成第一轮改造需要60个亿。但当时市里财政还是非常困难的。对此，时任市长徐匡迪给我们出了一个题目：上世纪90年代上海城市建设领域许多重点工程，包括黄浦江大桥、城市快速路网等，都是通过投融资改革来解决资金问题。医疗卫生领域能不能借鉴城市基础设施建设投融资改革的经验？

遵循市领导的这一思路，2001年下半年，由市政府分管卫生工作的副秘书长王荣华同志牵头，市计委（后更名为市发改委）、卫生局、国资办（后更名为市国资委）、财政局等单位的负责同志参与，还邀请复旦大学、上海社会科学院以及市金融工作党委的专家、学者，共同组建了一个专题研究小组。我也是研究小组的成员之一。研究小组经分析后建议，成立一个专司卫生投融资建设的实体，统筹市级卫生国有资产的投资、经营和管理，以逐步解决市级医院基本建设落后的问题。

2002年3月，上海申康投资有限公司（简称“申康投资公司”）挂牌成立。申康投资公司在管理模式上实行理事会领导下的总经理负责制，首任理事长由王荣华同志担任，常务副理事长由市卫生局委派，副理事长由市国资办委派，理事则由市计委、市财政局、市医保局等单位委派。理事会任命我兼任申康投资公司总经理。申康投资公司成立之际，市领导对我们说，市财政只能先给12个亿的投入，外加1个亿的贴息贷款，你们要把医院基本建设改造项目搞起来，要注重放大政府资金的效益；到哪天市里的财政情况好转了，再增加投入。

从性质上讲，申康投资公司因为是专司投资建设市级公立医院，是不以营利为目的的。要让12亿元的初期资金发挥出60亿元体量的建设效果，没有任何现成经验可循。为破解这一难题，我们首先在申康投资公司和市级医院之间建立起以资产为纽带的责任体系。具体来说，所有市级医院是一个大型医院集团，申康投资公司就是集团总部，申康投资公司按照“拨改投”的原则，以出资人身份对市级医院的资产进行统筹管理和使用；各市级医院对其占有、使用的国有资产承担保值、增效责任。在此基础上，申康投资公司通过资产运作、盘活存量、探索“拨改投”机制和途径等方式，确保市级医疗卫生机构国有资产的使用效率和保值增效；进而通过发挥政府对市级医院投资的导向作用，借助银行融资和有效调动存量资金，保障市级医院基本建设扎实推进；同时，市级医院的持续建设发展又促进其运营效率效益的提升，这便形成了良性循环。

2002年以来，我们共建设了86个市级医院基本建设项目，新建建筑面积418万平方米，完成总投资313亿元。自2011年12月以来，在市领导关心下，市财政已分7批下达资金，化解了市级医院基本建设债务34.83亿元。回想我们最初接手这项任务时，市级医院的数量和现在差不多，但总建筑面积只有116万平方米，目前市级医院的体量几乎是在这个基础上增加了四倍的规模。同时，人民群众的就医环境和条件也得到极大改善，市级医院的设施设备也已达到或接近国际先进水平。

上海率先实现“管办分离”

2003年春夏之交，我国遭遇了突如其来的非典型肺炎（SARS）疫情，疫情得到控制后，引发了学界和业界对社会公共卫生管理的热议和思考；一年后，又引发了对于医疗服务公平性的反思和讨论。有学者认为，医疗卫生系统长期实行“管办合一”模式引发的弊端不容忽视。卫生行政部门如果既“办医院”又“管医院”，不仅会导致责任主体模糊、“管办不分、政事不分、权责不清”；而且会削弱其公共管理职能，带来监管缺位、执法不严、标准不一等一系列问题。

早在2001年，时任中共中央政治局常委、国务院副总理李岚清同志就曾在全国医改大会、医改专题座谈会等多个场合反复强调，卫生行政部门要从“办医院”转向“管医院”，不当医院的“总院长”。但由于“管办分离”改革涉及行政部门职权的调整和变化，在实施过程中普遍遇到了较大的困难。

SARS后的第二年，也就是2004年，时任中共中央政治局委员、国务院副总理兼卫生部部长吴仪同志向韩正市长提出，上海在探索卫生事业投融资改革上取得了一定进展，是不是还可以在“政事分开”的基础上，进一步探索“管办分离”，先行先试，为全国提供可复制、可推广的经验。

同年，市政府再次牵头成立专题研究组，还是以此前投融资改革研究的参与部门和人员为班底，抓紧开展研究。经过此次研究，我们对于“管”和“办”形成了更加严密和明晰的界定。“管”就是指卫生行政部门对所有医院，无论所有制性质还是规模大小，一律实施全行业管理，具体职能包括制定卫生政策、卫生事业发展规划，管理社会公共卫生，制订实施许可准入和行业标准规范，实施行业监督执法等。而申康则作为市政府的办医主体和市级医院的出资人代表，执行好卫生政策，办好市级公立医院，负责市级公立医院的投融资、建设、运营、绩效考核，并不断推进公立医院体制和运行机制改革。

在此基础上，研究还明确要实施“两权分离”，即申康行使所有权，市级医院行使经营管理自主权。所有权具体包括重大决策、国有资产权益、投融资管理、经营者聘用与考核等，简而言之就是“管资产与管人、管事相结合”。韩正市长和分管副市长杨晓渡同志都跟我说过，你们申康不要做“婆婆”，也不要又去建成一个“衙门”，你们是市级医院的出资人代表，是市级医院的投资者、运营管理者、资产监管者。

2005年4月，市政府办公厅印发《关于推进本市市级医疗机构管办分离的改革方案》。同年9月，上海申康医院发展中心（简称 “申康中心”）正式成立；同时原来的申康投资公司继续保留，实行“两块牌子、一套班子”。按照改革方案要求，申康医院发展中心在管理模式上实行理事会领导下的主任负责制，首任理事长由市政府副秘书长姚明宝同志担任，副理事长由市国资委、市卫生局委派，理事则由市发改委、市教委、市金融工作党委、市财政局、市医保局、市干保局、市食药监局，以及上海第二医科大学（后更名为上海交通大学医学院）、上海中医药大学委派。市政府任命我担任申康中心主任，也是理事会成员之一。

“管办分离”新模式下的申康中心成为了“两个责任主体”，即“市级公立医疗机构国有资产投资管理运营的责任主体”和“市政府办医的责任主体”。作为医药卫生体制改革的重大举措之一——省级层面公立医院“管办分离”在上海率先落地实施，这在全国是首开先河的。

探索构建现代医院管理制度

“管办分开”落地实施后，我们做的第一件事，就是明晰了申康中心和各市级医院的权责，实现了申康中心所有权和市级医院经营管理自主权的适度分离。2006年上半年，我们将人事管理、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、内部分配、年度预算执行、人才引进等7项事权全部落实到了市级医院，作为医院经营管理权的重要内容。

申康中心成立之初，我们与交通大学专家一起开展课题研究，梳理了老百姓看病就医的突出问题，提出了“改善服务，提高质量，控制费用，便民利民”的“十六字方针”。十多年来，“十六字方针”已成为申康中心和市级医院所有工作的出发点和落脚点，各项便民举措持续丰富和优化，得到广大患者的肯定：医院流程布局更合理了，看病检查拿药可以减少排队了；看病预约途径多了、能分时段预约了，在医院等待的时间短了；医院为患者想得更周到了。

有了好的基础设施、设备资源、流程环境，看病还是要靠好医生。在卫生系统内部，长期以来，人才政策、职称晋升、评优评先，更多的是看科研论文发表、课题项目和科技奖项等。但问题是，老百姓到医院去看病，想找的是一个技术水平高、“能看好病”的医生，而不是想找一个发表论文多、科研成果多的专家。所以，申康中心一直强调提高市级医院医务人员的临床技能，在开展学科人才建设项目、设施配备和预算投入上，更多支持临床需求大、临床应用价值高、临床诊疗效果好的项目。全力构建专业化、精细化、规范化的现代医院管理制度，是推动医院发展改革的重要抓手。十多年来，我们积极构建包括战略规划管理、全面预算管理、绩效管理、投资建设管理等在内的出资人管理环路，与医院内部管理各个环节相融合、相贯通，将出资人管理和医院内部管理这两个“管理闭环”打造成为两个“管理同心圆”。

比如，从2006年起，我们在全国范围内率先实施市级医院院长绩效考核。在指标设计上，我们组织专家在世界范围内检索反映医院运营管理绩效的相对公认指标300多项，并逐一剖析，按照我国公立医院改革导向与公立医院内在运营规律，最终从中遴选出23项定量指标，涵盖社会满意、管理有效、资产运营、发展持续、职工满意等五个维度。在指标权重设立上，我们应用平衡计分卡、关键指标法，以维度锁定目标、以权重体现导向，将23项定量指标在100分内分别设置权重，其中“社会满意”这一维度的占比就达到了50%。这一整套精细化的院长绩效考核制度集中凸显了公立医院“办医为民”的宗旨，体现医院改革发展基本规律，也因此先后获得上海市决策咨询研究成果一等奖和中国医院科技创新一等奖，并被纳入国家“深化医药卫生体制改革典型案例”中，向全国推广。

从2012年起，我们在市级医院探索实行了以“八要素、两切断、一转变”为核心的内部绩效考核和分配制度改革。“八要素”是指以工作量、服务质量、工作难易度、病人满意度、费用控制、成本控制、医德医风、临床科研教学等要素为核心，构建新的医务人员岗位绩效考核指标体系，并将“八要素”的绩效考核结果与医务人员个人收入分配直接挂钩，由此推动实现“两切断、一转变”的目标：切断医务人员收入与科室经济收入之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入与药品、检验检查、耗材收入之间的直接挂钩关系；将以科室收支结余为基数的分配模式，转变为以内部绩效考核为依据的收入分配制度。这样一来，医生可以将精力专注于看病治疗，不用去算“经济账”；而且“做多做少”“做好做差”“做难做易”病人满意与否、医德医风好坏等，体现在薪酬上都是不一样的。这又是我们上海医疗卫生系统的一个创造性举措。

要确保管理“同心圆”两个闭环精细化运行，离不开医联工程的支撑。医联工程是从2006年开始，由科技部和上海市共同启动建设的。经过十余年的建设和积累，医联平台的影像资料、检验检查报告、医嘱、个人诊疗档案数据量合计已接近1.9PB（1PB相当于1024TB、1024×1024GB）。2011年5月，时任世界卫生组织总干事陈冯富珍博士来访上海时，高度评价上海医联工程“规模之大、功能之全、覆盖面之广，世界一流”。

目前医联平台的实时大数据最主要的是服务患者。现在患者想到市级医院看专家门诊，可以通过医联网、医联App、微信公众号等多种渠道免费进行实名制预约，按预约的时间段去看病能缩短等待时间；同时所有市级医院严格执行“开放50%的专家号源、提前50%的时间”，向社区卫生服务中心和家庭医生开放号源的要求，患者通过社区卫生服务中心的家庭医生转诊，能更早预约到市级医院的专家号源。在就诊过程中和就诊后，医联平台也按照“数据多跑路、患者少跑腿”的原则，开发了许多便捷应用。例如，针对无医保卡就医的患者，可以在任意一家市级医院制作“医联卡”，38家医院看病“一卡通”。在市级医院就诊，医生可以通过医联平台查看患者在其他市级医院就诊的信息，实时查询调阅CT和MRI等影像资料、检验检查结果报告、用药的信息。在急危重症抢救中，更可以起到十分关键的作用。在2016年上海突发的一起车祸中，伤者被送进医院时昏迷不醒，除了随身携带的一张身份证外，无法提供基础病史信息。因为有了医联，仅通过这张身份证就可以瞬间调阅到该患者在市级医院就诊的相关信息，为抓紧制定抢救方案、提高救治成功率赢得了宝贵的时间。

此外，医联平台在服务医生、服务管理方面也有很多应用。服务医生的应用主要体现在提高诊疗服务的质量和安全性方面；服务管理的应用主要体现在实施数据的采集和分析，提供决策参考上。

2012年以来，医联工程先后荣获市科技进步一等奖、国家科技进步二等奖、联合国人居署改善居住环境最佳范例奖等。

上海医疗卫生系统主力军

在与国际同道交流时，他们常把申康中心及市级医院统称为申康集团。申康集团共有38家医院，其中28家医院的投资、预算、资产、运营、绩效管理等隶属于申康中心，另10家为合作共建医院，包括6家国家卫生健康委员会在沪委管医院、3家海军军医大学（原第二军医大学）附属医院和中福会国际和平妇幼保健院。

28家医院的党务关系还有所不同，第一人民医院（简称“一院”，下同）、六院、华东、十院、中医、公共卫生临床中心、精神卫生中心、胸科、肺科、一妇婴、儿童医院以及皮肤病院、口腔病院、眼防中心等14家医院党务关系隶属于申康中心；瑞金、仁济、新华、九院、儿童医学中心等5家医院和龙华、曙光、岳阳等3家医院的党务关系和干部任免权分别隶属于交通大学医学院和中医药大学；同济医院的党务工作和干部任免由同济大学党委负责；4家郊区新院（位于嘉定新城的瑞金医院北院、闵行区浦江镇的仁济医院南院、临港新城的六院东院和宝山区顾村镇的华山医院北院）于2012年末成立，根据市政府有关文件精神，其党务工作委托其母体医院的上级党委管理。此外，2015年，根据市委、市政府的部署，申康中心、锦江集团、上海电气集团共同投资建设的上海市质子重离子医院正式开业试运行，这是申康集团38家医院中最年轻的成员。

从2017年的统计数字看，上述38家市级医院职工总数为6.67万人，占全市卫生系统职工总数的29%；开放床位3.86万张，占全市卫生系统床位数的29%；年完成门诊服务量占全市医疗机构业务总量的29%，急诊服务量占全市的41%，住院服务量占全市的53%，住院手术服务量占全市的62%。上海市级医院成为上海医疗卫生系统当仁不让的主力军。

说到上海医疗卫生系统的主力军，不得不提的是我们的一位“重量级”新成员——上海市质子重离子医院。质子重离子放疗技术是目前世界上最尖端的肿瘤放疗技术，以治疗癌症效果好、毒副作用小而被誉为“杀癌利剑”。自2003年起，上海历经“十年磨一剑”，成功引进了质子重离子系统设备，建成了全球第一家质子重离子医院。在全世界范围内，截至目前，质子重离子一体机一共只有5台，其中德国2台，日本、意大利各1台，还有1台就在上海。质子重离子医院开业至今，共收治了近1500例患者，其中鼻咽癌、颅内颅底肿瘤、肺癌、肝癌、前列腺癌等重点病种的收治占比超过六成。开业三年余，我们的年收治数已经达到了国际先进粒子中心历时10年左右才能达到的水平。对此我是深有体会的：“十年磨一剑”凝聚着历任市委、市政府领导的高度重视和大力关心。在项目技术论证、设备引进谈判等艰苦进程中，曾先后担任上海市委书记的习近平、俞正声等领导同志均作过批示。韩正同志在担任市委、市政府主要领导期间，曾多次就技术论证、建设施工、设备安装调试和临床实验等工作作批示、召开专题会议并到现场调研。令我印象最深的是在2007年年初的一次专题会议上，当听到引进质子重离子技术投资金额大、民间资本不愿意投资的情况时，韩正同志当即坚定地表示，项目应该由政府办医主体负责建设。2014年6月和7月，杨雄同志、应勇同志等市领导也分别到现场调研。今年6月，李强书记带领长三角三省一市领导到医院现场指导工作。

“十年磨一剑”也彰显了严谨务实的工作理念和工作作风——为确定“是否要引进质子重离子设备”而开展的调研论证，花了四年半时间；为确定“是引进质子设备还是引进重离子设备”的技术路线抉择，花了一年时间（最后决定引进质子重离子一体机设备）；医院基本建设、设备安装调试，用了四年时间；临床试验35名患者治疗及观察随访，花了半年左右时间。我还记得2014年6月首例临床试验患者第一次治疗那天，韩正同志也来到现场调研，当时我们都很紧张，因为这是国内史无前例的治疗。最后，全部35例志愿患者都成功完成临床试验治疗，结果显示质子重离子系统的安全性和临床疗效非常好，我们都很激动。

申康中心成立以来的十多年间，上海市级医院资源规模持续扩大，配置情况不断优化，人均手术量、门急诊量、平均住院日等一系列效率指标均处于全国领先水平，部分指标甚至接近或超过世界发达国家和地区的同类医院集团水平。同时，上海市级医院门急诊均次费、出院均次费年均增幅不到4%。这些数据表明，申康为上海医疗卫生事业发展作出了切实的贡献。