通窍冲洗方对慢性鼻-鼻窦炎Fess术后恢复的疗效观察

张健 王丽华 沙志荣 郭裕 茅金金 王媚 陆双燕

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病[1]，中医称“鼻渊”，病因与解剖结构、感染及变态反应有关。随着功能性鼻内镜手术（Fess）技术的广泛开展，对鼻息肉、鼻窦炎的治愈率明显提高，大大降低了复发率，但这一里程碑式的治疗方法也只是为慢性鼻-鼻窦炎的预后转归创造了有利条件，其临床疗效与多因素相关。随着手术技术的飞跃发展及成熟，术后的综合治疗以提高手术疗效、减少复发率越来越为广大耳鼻咽喉科医生所重视。而术后鼻腔冲洗这一简单易行且安全的辅助治疗方法已成为Fess术后不可或缺的治疗方法，并已列入慢性鼻-鼻窦炎的诊疗指南。而中药作为冲洗液进行鼻腔冲洗既起到了中药药物的治疗作用，又起到了鼻腔冲洗作用，正为广大中西医结合医师开发使用。辛夷通窍冲洗方是上海市中医医院耳鼻咽喉科郭裕主任医师创制，常规使用治疗慢性鼻-鼻窦炎的协定方，以活血祛瘀、排脓通窍为主要功效，收到了较好前期临床疗效。我们以此方为协定方进行慢性鼻-鼻窦炎Fess术后鼻腔冲洗，进一步临床疗效观察。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

本研究病例为江苏省启东市中医院耳鼻咽喉科慢性鼻-鼻窦炎Fess术后患者，自2015年5月～2016年11月入组患者共80例，按照手术的先后次序，依照随机对照的原则分为治疗组和对照组，其中治疗组40例，76侧，男性21例，女性19例，年龄(36.52±12.16)岁，病程(5.88±5.12)年，临床分型 I型2期4例，I型3期10例，II型1期6例，II型 2期12例，II型3期4例，III型4例；对照组40例，75侧，男性 25 例，女性 15 例，年龄(39.93±11.19)岁，病程(5.92±5.23)年，临床分型I型2期3例，I型3期10例，II型1期5例，II型 2期 13例，II型 3期 5例，III型4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表 1及表 2）。

表 1 一般情况比较（±s）

表 1 一般情况比较（±s）

组别 例数(例) 鼻腔侧数 性别（例） 平均病程（年）年龄（岁）36.52±12.1639.93±11.190.97男1915女治疗组 4076215.88±5.12对照组 4075255.92±5.23 P///0.89

表2 临床分型分期

2 诊断、纳入及排除标准

2.1 诊断标准

参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科组慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南[2，3]。

2.1.1 症状

①主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。②次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。

2.1.2 检查

①鼻腔检查：中鼻道和/或嗅裂有黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。②影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。

I型单纯型慢性鼻窦炎（保守治疗无效）1期：单发鼻窦炎；2期：多发鼻窦炎：3期：全组鼻窦炎。Ⅱ型慢性鼻窦炎伴鼻息肉1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉：3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。III型多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和／或筛窦骨质增生。

2.2 纳入标准

①西医诊断符合慢性鼻-鼻窦炎；②鼻部症状持续时间≥12周；③年龄18～60岁，性别不限；④受试者知情，自愿签署知情同意书。

2.3 排除标准

①伴有鼻腔结构异常、变应性鼻炎的病例；②妊娠期或哺乳期患者；③病情危重难以对验证药物的有效性作出确切评价者；④合并有心、肝、肾等其他系统严重疾病者；⑤不符合纳入标准者，以及不能配合治疗者；⑥治疗前两月内服用过鼻窦炎药物，或长期服用中药对体质可能产生影响者。

2.4 中止、剔除标准

根据中止、剔除标准对部分收纳的病例予以中止或剔除，并认真填写记录中止和剔除的原因及其与本临床研究的关系。

①未按规定用药、资料不全者，或中途退出或失访者；②未按治疗方案执行者；③出现严重不良事件或不良反应者；④治疗过程中出现严重的其他并发疾病或病情恶化者。

3 治疗方法

手术采用Messerklinger术式，合并有鼻中隔偏曲先行鼻中隔矫正术，根据病变情况，摘除鼻腔息肉，开放筛窦、额窦及蝶窦，扩大上颌窦口，清除病变黏膜组织。术中尽量保留正常和轻度病变黏膜。均由Fess手术技术成熟经验丰富的高年资医师主刀。两组的围手术期的基础用药及处理原则相同（鼻用激素类喷剂12周+大环内酯类抗生素2周+泼尼松 30mg、20mg、10mg各 1周）

3.1 治疗组

采用辛夷通窍冲洗方冲洗鼻腔，Fess术后第3天开始，每天早晚各一次。药物组成：黄芪、当归、桃仁、红花、辛夷、白芷、桔梗、皂角刺、野菊花、薄荷。制备：黄芪 1000g、当归 200g、桃仁 300g、红花 100g、辛夷 500g、白芷 500g、桔梗 300g、皂角刺 500g、野菊花200g、薄荷100g。煎煮成浓度为1：1的鼻腔冲洗液5000ml，在煎煮过程中注意挥发气体的冷凝回收，密封高温灭菌后备用，冲洗时每40ml冲洗液加200ml温生理盐水（37℃）稀释，第五周改为每周三天冲洗，第九周改为每周两天冲洗。

3.2 对照组

采用生理盐水冲洗鼻腔，Fess术后第3天开始，冲洗方法及时长与治疗组相同。

4 疗效评定标准

参照中华医学会耳鼻咽喉科头颈外科学会分会鼻科组，慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南[2]。

显效：临床症状明显改善，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；

有效：临床症状改善，窦内部分区域黏膜未上皮化，有迁延炎症脓性分泌物；

无效：临床症状无明显改善，术腔内较多炎性组织及脓性分泌物，窦口闭塞，息肉复发。

5 统计学方法

结果采用SPSS 19.0版本进行统计学分析。两组间计量资料比较采用t检验，各病例组间参数比较采用方差分析，计数资料两组间比较用卡方检验，检验标准取双侧0.05。

结果

1 疗效比较

治疗组40例患者中显效16例，有效20例，无效4例，总有效率为90%，对照组40例患者中显效10例，有效19例，无效11例，总有效率为72.5%。两组间比较有统计学意义（P＜0.05）。（见图1及表3）

图1 两组间疗效比较

2 症状体征评分组间比较

在冲洗前治疗组评分为8.98±2.38，对照组评分为8.78±2.01，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；冲洗4周后治疗组评分为6.81±1.03，对照组评分为6.93±1.68，两组间比较差异有统计学意义（P>0.05）；冲洗8周后治疗组评分为4.65±1.07，对照组评分为5.78±1.40，两组间比较差异有统计学意义（P=0.043）；冲洗12周后治疗组评分为 2.01±1.08，对照组评分为4.12±1.26，两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表 4）

表4 症状体征评分结果

3 术后术腔清洁及上皮化时间比较

治疗组术腔清洁时间为（20.27±5.13）天，对照组术腔清洁时间为（21.53±5.66）天，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组术腔上皮化时间为（44.49±11.35）天，对照组术腔上皮化时间为（56.82±11.27）天，两组间比较具有显著差异（P＜0.05）。（见表 5）

表5 术后术腔清洁及上皮化时间比较（天）

讨论

慢性鼻窦炎的病因及发病机制复杂，是耳鼻咽喉科常见病，是由各种原因导致窦口狭窄、阻塞及黏膜纤毛功能障碍所引起，主要症状是鼻塞流涕、头疼头胀及嗅觉减退[3，4]。功能性鼻内镜手术（Fess术）及术后护理是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的两个不可分割并极其重要的治疗步骤[5]。Fess手术视野清晰，创伤小，操作精细，能清除病变组织又能很好保留正常组织结构。但我们临床工作中常见到术后患者疗效不佳，这与术后创面上皮化等黏膜良性转归与病理改变相互竞争密切相关。鼻窦炎鼻息肉术后黏膜恢复快慢直接影响到术后疗效及息肉复发率的高低。因此如何促进术后创面上皮化、缩短术腔清洁时间是慢性鼻窦炎术后痊愈的关键。近年来术后鼻腔冲洗越来越受到广大鼻科医生的重视，并已作为一种不可或缺的治疗方法列入诊疗指南。辛夷通窍冲洗方是郭裕主任医师根据多年临床经验应用于慢性鼻窦炎术后冲洗的协定方。其中黄芪、当归、桃仁、红花，补气活血祛瘀，由中医经典方剂补阳还五汤化裁而成，辛夷、白芷、桔梗、皂角刺、野菊花、薄荷，排脓通窍，诸药合用温补通调，清泻并用共奏补气活血祛瘀排脓通窍之功。正合慢性鼻窦炎术后气虚邪留的病机特点。

本项目通过随机对照临床研究，对辛夷通窍冲洗方治疗慢性鼻-鼻窦炎fess术后临床疗效进行评价，结果显示治疗组总疗效明显优于对照组，分别为90%及72.5%（P＜0.05）, 治疗组40例患者中显效16例，有效20例，无效4例；对照组40例患者中显效10例，有效19例，无效11例。而从症状体征评分统计结果显示：治疗8周后开始治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。治疗组术腔清洁时间为（20.27±5.13）天，对照组术腔清洁时间为（21.53±5.66）天，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组术腔上皮化时间为（44.49±11.35）天，对照组术腔上皮化时间为（56.82±11.27）天，两组间比较具有显著差异（P＜0.05）。由以上结果可见治疗组效果较好，且术腔上皮化时间明显缩短，更利于术腔恢复。

综上本研究表明：以活血祛瘀、排脓通窍为功效的辛夷通窍冲洗方用于慢性鼻-鼻窦炎Fess术后鼻腔冲洗，可加速术腔黏膜恢复，改善术后症状体征，提高患者术后生活质量，效果优于生理盐水冲洗，值得临床进一步推广。