从双指标法到中国标准

文/本刊记者 郭潇雅

双指标法为我国全面推广新生儿先天性心脏病筛查提供了准确、简便、无创、经济的方法，对社会经济发展具有十分重要的意义。

先天性心脏病是我国新生儿和婴幼儿最主要的死亡原因，20%～30%的先天性心脏病患儿由于没有得到及时诊断和治疗，在出生1年内因严重缺氧、休克、心力衰竭、严重肺炎、感染性心内膜炎等并发症而死亡。

国家卫生健康委员会妇幼司司长秦耕表示，先天性心脏病目前已经成为我国最常见的出生缺陷，其发生率约10‰，即每一千名新生儿中约有10名患有先天性心脏结构缺陷。而基层医生对先天性心脏病的认识水平还较有限，难以早期发现先天性心脏病。

为帮助先天性心脏病患儿得到早期发现、早期诊断、及时治疗，复旦大学附属儿科医院（以下简称“复旦儿科”）院长黄国英教授带领团队建立了“双指标法”，为新生儿开展先天性心脏病筛查提供了“复旦儿科方案”。

2016年6月，该方案在上海全市范围内率先实施，形成了可复制推广的“上海经验”。2018年7月30日，国家卫生健康委员会妇幼司在北京正式启动“新生儿先天性心脏病筛查”项目，共有24个省（区、市）参与，标志着“上海经验”正式成为“中国标准”。

“双指标法”全球领先

上海是我国先天性心脏病的高发地区之一，近年来，在上海市婴儿和5岁以下儿童的死亡原因中占首位。

不过，这个可怕的“儿童杀手”也有着明显的弱点。如果早期得到诊断，给予及时治疗，先天性心脏病患儿都能比较好地恢复，并像正常孩子一样生活、学习、成长。根据复旦儿科牵头的一项全国多中心调查显示，随着近30年中国先心病外科手术和介入治疗技术的突飞猛进，在北京、上海、广州等国内经济条件发达的地区，各种重症先心病的治疗效果已接近世界先进水平。

复旦大学附属儿科医院院长黄国英使用“双指标法”为儿童筛查先天性心脏病。

但是，目前医学界仍缺乏可靠有效的筛查技术，常造成漏诊或误诊。黄国英表示，国际上只有美国、北欧等国家采用经皮氧饱和度的检查来筛查先天性心脏病，但这只能筛查出新生儿危重先天性心脏病，其检出率仅为50%～70%，会漏掉很多病例。同时，单纯采用经皮氧饱和度检查，只能筛查出静脉血右向左分流严重缺氧的孩子，却无法识别那些没有缺氧，但会出现心力衰竭、反复肺炎等严重后果的无症状先天性心脏病患儿。因此，在治疗手段已经很成熟的前提下，如何及时发现重症先心病，减少并发症，提高治疗效果，是目前全球关注的热点。

为此，早在2010年，黄国英便正式开始研究新的早期筛查方法。当时他提出了7项筛查指标，即青紫、呼吸困难、心病家族史、心脏杂音、患儿其他畸形、殊面容和经皮氧饱和度，以此对出生72小时之内的新生儿进行临床评估。“7项筛查法”首先在上海市3家医院展开试点，经过短期规范化培训后，医护人员仍需七八分钟才可完成新生儿的评估。

“只有把指标减少、时间缩短、简单易行、更加科学，新技术才可得到大范围推广，从而造福更多患儿。因此，7项筛查法还须进行改良。”黄国英说道。

2011年，黄国英组建了课题组，通过实施原卫生部临床学科重点项目“新生儿先天性心脏病诊治体系标准化建设”和上海市公共卫生体系建设三年行动计划（2011年-2013年）项目“新生儿先天性心脏病筛查、诊断与评估”，联合了全国11个省区市20家医院，开展了全球最大样本量（n=122738）的多中心研究，创新性地提出采用“心脏听诊+经皮脉搏血氧饱和度测量”双指标法，对出生6～72小时的新生儿进行先天性心脏病筛查，并在上海15家医院进行了大样本验证性研究（n=168575）。

研究结果表明，较之欧美发达国家和地区采用的“单指标法”，采用双指标法筛查新生儿先天性心脏病不仅准确性更高，而且简便易行、无创伤性、成本较低，对重症先天性心脏病的检出率达92.11%，特异度接近99%，绝大多数重症先天性心脏病在出生后不久能够被发现，并得到及时诊断和有效治疗。

99%

双指标法对重症先天性心脏病的检出率达92.11%，特异度接近99%。

该项目研究成果先后在国际顶级医学刊物《柳叶刀》、Pediatrics，以及《中华儿科杂志》等国内权威学术刊物发表，并获得美国新生儿基金会全球创新奖（EVE AWARD for Global Innovation)和上海妇女儿童发展研究成果“政策建议成果奖”一等奖，得到国内外同行的高度认可。

“中国标准”全面推广

新生儿先天性心脏病筛查的“双指标法”得到了上海市卫生计生委的高度重视，2016年4月，上海市卫生计生委出台《关于在全市开展新生儿先天性心脏病筛查工作的通知》，在上海87家助产医疗机构全覆盖开展新生儿先天性心脏病筛查。

同时，在上海市卫生计生委的领导下，构建了“覆盖全市、分片负责”的筛查诊治网络，指定复旦儿科为市级质控指导中心，复旦儿科等4家医院为市级筛查诊治中心，并会同上海市人力资源与社会保障局，将筛查费用纳入上海市生育保险医疗费用补贴范围予以保障。

2016年11月，上海市明确要求“推广新生儿先天性心脏病筛查，推进筛查、诊治和康复的全程管理”，将新生儿先天性心脏病筛查项目列为30个主要项目之一。上海市级财政投入专项资金3000万元，各区财政匹配专项资金，确保筛查工作顺利实施。

黄国英告诉记者，2017年，上海全市共筛查新生儿19.74万名，筛查率99.16%，确诊患儿691名，均通过“绿色通道”得到及时有效治疗，切实保障了儿童的健康权益。

在“复旦儿科方案”基础上形成的“上海经验”，为在全国范围内进行推广提供了重要参考。国家卫生健康委员会妇幼司委托上海市卫生计生委会同复旦儿科，共同组织国内先天性心脏病领域相关专家，研究制定国家新生儿先天性心脏病筛查工作规范性文件。专家组多次召开会议研究讨论，并先后赴广西、海南、甘肃和河南4省份开展现场调研，形成了在全国开展新生儿先天性心脏病筛查工作的3个规范性文件，即《新生儿先天性心脏病筛查工作管理要求》《新生儿先天性心脏病筛查技术规范》和《新生儿先天性心脏病筛查、诊断与治疗机构准入条件》。

2018年7月，经组织各地申报，国家卫生健康委员会出台《新生儿先天性心脏病筛查项目工作方案》，在全国24个省（区、市）169个市（地、州、盟）810个县（市、区、旗）实施新生儿先天性心脏病筛查项目，采用“双指标法”对出生后6～72小时的新生儿进行先天性心脏病筛查，标志着由黄国英团队创建的“中国标准”开始在国内大范围推广。

《柳叶刀》为此专门评论道：“这是目前全球样本量最大的研究，首次在发展中国家证明了开展新生儿先心病筛查的可行性和可靠性，将为在全球范围内进一步推广开展新生儿先心病筛查提供重要的循证数据，该项大样本的研究也为各国政府决策提供了重要依据。”