自然分娩与剖宫产在瘢痕子宫妊娠产妇中的应用及对新生儿结局的影响

223600江苏沭阳县人民医院妇产科

瘢痕是指因诸多创伤而造成皮肤组织外观改变或组织病理性改变，瘢痕子宫是指因行子宫穿孔修补术、剖宫产术、子宫剔除术等导致子宫留存疤痕[1-2]。瘢痕子宫再次妊娠不仅增加子宫切除、子宫瘢痕异位妊娠、子宫破裂等发生风险，且对母体近、远期生活质量也会产生一定影响，加重家庭精神及经济负担[3]。近些年，因我国二胎政策的开放，剖宫产人数的上升，瘢痕子宫再次妊娠病例逐渐增多，而该类产妇的分娩方式选择已成为目前临床产科的研究热点及重点[4-5]。基于此，本研究对收治的87例瘢痕子宫妊娠产妇临床资料进行回顾性分析，了解自然分娩与剖宫产在该类产妇中的安全性及可行性，旨在为临床医师提供作出合适临床处理的选择。具体报告如下。

资料与方法

2015年8月-2017年11月收治瘢痕子宫妊娠产妇87例，纳入标准：分娩前血常规、血型、肝肾功能、尿常规及心电图结果均正常者；一次子宫下段剖宫产术后者；术后无感染、切口愈合良好者；无全身疾病者；临床资料完整者；签署知情同意书者。产妇年龄21～42岁，孕周32～40周，此次妊娠距上次剖宫产时间2～11年。根据分娩方式不同分组，即自然分娩组(30例)与剖宫产组(57例)。两组产妇年龄、孕周、距上次剖宫产时间及首次剖宫产指征具有均衡性(P＞0.05)，见表1。

方法：①研究方法：本研究采取回顾性分析方式，对两组产妇妊娠结局进行分析。②分娩方法：自然分娩指征：超声检查子宫下段正常；此次妊娠距上次剖宫产时间≥2年；首次剖宫产时无头盆不称；经超声检查显示胎儿体重2 500～3 500 g；上次剖宫产手术成功，并恢复良好，自愿接受自然分娩；瘢痕部位厚度0.2～0.4 cm。剖宫产指征：经超声检查显示子宫下段菲薄，在耻骨联合处存在压痛或自发疼痛；自愿接受剖宫产；有经产道分娩试产条件，但拒绝试产时可再次实施剖宫产。

观察指标：①分娩各项指标：记录并比较两组产妇分娩时间、出血量、住院时间及住院费用；②产妇及围产儿安全状况：统计两组产妇产褥感染、产后发热率及围产儿肺炎、肺不张、颅内出血等发生情况；③新生儿窒息程度：采用5 min Apgar评分量表进行评估，该量表共涉及脉搏、外貌、肌张力、呼吸、皱眉动作即对刺激的反应(反射)5项：0～10分。正常为7～10分；轻度窒息为4～6分；重度窒息为0～3分[6]；④新生儿体重。

统计学处理：使用Excel建立数据库，采用SPSS 21.0软件包校对全组数据，分娩各项指标、新生儿体重等计量资料以(±s)表示，采用t检验；产妇及围产儿安全状况、新生儿窒息程度等计数资料用百分比表示，采用χ2检验。配对等级资料比较轶和检验，设置检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组产妇一般资料对比(±s)

表1 两组产妇一般资料对比(±s)

组别 年龄(岁) 孕周(周) 距上次剖宫产 首次剖宫产指征(n)时间(年) 产程异常 胎儿窘迫 足先露 社会因素 前置胎盘 羊水过少剖宫产组(n=57) 29.87±3.28 36.12±3.32 6.24±2.78 20 17 15 3 1 1自然分娩组(n=30) 29.34±4.01 35.25±4.47 6.39±2.92 10 8 8 2 2 0 χ2/t 0.663 1.028 0.235 0.027 0.096 0.001 0.047 0.331 0.108 P 0.489 0.078 0.843 0.998 1.034 1.121 0.943 0.748 0.914

表2 两组产妇分娩各项指标对比(±s)

表2 两组产妇分娩各项指标对比(±s)

组别 分娩时间(min) 出血量(mL) 住院时间(d) 住院费用(元)剖宫产组(n=57) 35.58±12.78 354.42±23.18 9.65±1.44 3482.16±374.92自然分娩组(n=30) 34.67±12.65 109.34±24.55 5.44±2.13 1346.73±167.23 t 0.317 45.930 10.934 29.622 P 0.754 0.000 0.000 0.000

表3 两组产妇及围产儿安全状况对比[n(%)]

表4 两组新生儿窒息程度对比[n(%)]

结 果

分娩各项指标：自然分娩组产妇分娩时间与剖宫产组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；与剖宫产组相比，自然分娩组产妇出血量少，住院费用低，住院时间短，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

产妇及围产儿安全状况：自然分娩组产妇产褥感染、产后发热率较剖宫产组低，差异有统计学意义(P＜0.05)；自然分娩组围产儿肺炎、肺不张、颅内出血与剖宫产组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

新生儿窒息程度：自然分娩组窒息程度与剖宫产组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

新生儿体重：自然分娩组新生儿体重(3 393.16±91.45)g，较剖宫产组的(3 212.54±78.84)g略高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

讨 论

瘢痕子宫是造成再次妊娠子宫破裂的危险因素，瘢痕子宫合并子宫破裂无典型临床表现，仅出现腹部压痛，而未见心动过速、阴道出血、血尿等先兆子宫破裂症状，故临床诊断难度较大[7]。相关研究报道，瘢痕子宫体与子宫下段修复相比存在不同的特点，子宫体再生修复能力较差，但子宫下段修复能力较强，且子宫下段出现水肿风险较高，分娩中易出现切口撕裂、宫缩乏力等现象，对产妇及胎儿的生命安全直接形成威胁，故越来越多的产妇倾向于选择剖宫产，但术中易对产妇造成损伤，影响其后期恢复[8-10]。

瘢痕子宫再次妊娠时，患者输血及术中出血量增加，其发生原因主要与以下有关：①瘢痕部位组织脆性相对上升，术中切口撕裂发生概率较高，子宫发生破裂，甚至需要切除子宫进行止血；②末次剖宫产容易损伤子宫内膜及肌层，造成子宫退行性改变或发生炎症，且在产妇年龄及孕次的增加下，胶原纤维含量上升，增加术中出血量[11-12]。本研究结果显示，与剖宫产组相比，自然分娩组产妇出血量及住院费用低，住院时间短，表明瘢痕子宫妊娠产妇选择自然分娩利于减少出血量，缩短住院时间，减少产妇及其家庭的经济及精神负担。本研究结果还表明，瘢痕子宫妊娠产妇行自然分娩可在一定程度上能保障母婴安全，促进产妇身体早日恢复，新生儿体重在一定范围内行自然分娩是安全的。自然分娩组窒息程度虽低于剖宫产组，但未见明显差异，表明两种分娩方式对新生儿的窒息程度影响不大。

相对于剖宫产而言，自然分娩的主要优势体现如下：①促进子宫收缩力增加，有效排出产妇恶露[13]；②在产道的挤压过程中，利于促进胎儿出生后自主呼吸；③在子宫的收缩下，有助于促进胎儿肺部得到锻炼[14]；④在产道的挤压下，可促进排出胎儿口腔内羊水，预防产褥其胎儿肺部感染的发生；⑤术中无须麻醉，可避免因麻醉药物本身不良反应(抑制呼吸系统、心血管等)引发的相关风险(表现为面色苍白、头晕、血压降低等)，进而促使母婴血液循环[15-16]；⑥与剖宫产相比，自然分娩利于降低粘连加重概率，减少手术次数，预防术中输尿管、膀胱等盆腹腔脏器功能受损，降低胎盘植入、前置胎盘及胎盘粘连等远期母体发病率；此外，阴道分娩的产妇开奶较早，有利于促进母婴接触，降低发生产后抑郁[17]。

综上所述，瘢痕子宫妊娠产妇选择自然分娩与剖宫产比较，安全性及可行性同样很高，且可减少出血量，缩短住院时间及费用，改善母婴结局，预防新生儿窒息，但本研究样本量小，超大体重的新生儿没有考虑，故临床应针对产妇实际情况及意愿进行具体选择。