椎旁神经阻滞复合右美托咪定对开胸手术围术期应激反应的影响

董家才，刘经伟，郭尔萍

(潜江市中心医院麻醉科，湖北 潜江 433100)

开胸手术在临床上较为常见，是治疗食管癌、肺癌等疾病的主要手段，麻醉方式的选择对手术安全性及患者预后有着重要影响。随着超声技术的不断发展及医疗设备的进步，椎旁神经阻滞被广泛应用于临床，有研究结果指出，开胸手术中实施全身麻醉复合椎旁神经阻滞，可在一定程度上减少术中阿片类药物剂量，降低不良反应发生风险[1]。而局部麻醉药右美托咪定配合神经阻滞可产生良好协同效应[2]。本研究探讨了椎旁神经阻滞复合右美托咪定对开胸手术围术期应激反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年5月至2017年6月潜江市中心医院收治的拟行开胸手术患者86例作为研究对象。纳入标准：无开胸手术史；年龄≥18岁；手术指征明确；意识清楚，无交流障碍。排除标准：有药物依赖史者；重要脏器严重功能不全者；未控制血压、血糖的高血压病、糖尿病者；精神疾病者；对本研究药物有过敏史者；妊娠期、哺乳期女性。以随机数字表法分为A、B组，每组43例。A组患者中，男性24例，女性19例；年龄38～72岁，平均(49.27±3.51)岁。B组患者中，男性25例，女性18例；年龄39～70岁，平均(49.28±3.47)岁。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

术前监测两组患者的血压、心率(HR)等生命体征，建立上肢静脉通道。于全身麻醉前以开胸侧肋间距脊柱中线2 cm椎旁间隙为穿刺点，常规皮肤消毒，穿刺点以10 g/L利多卡因局部麻醉，超声引导下穿刺，采用7.5 MHz矩阵探头。获得椎旁神经影像后，对探头位置予以固定，采用20号穿刺针以平面内法穿刺，至椎旁间隙，回抽无气、无血后：A组患者给予0.5%盐酸罗哌卡因注射液(规格：5 mg/10 ml)30 ml，B组患者给予0.5%盐酸罗哌卡因注射液(规格：5 mg/10 ml)30 ml+盐酸右美托咪定注射液(规格：2 m ∶0.2 mg)1 μg/kg；注射至三角区内，确认神经阻滞成功后患者取平卧位，行全身麻醉诱

导。两组患者均面罩吸氧，给予罗库溴铵0.6 mg/kg+丙泊酚1.5～2 mg/kg+舒芬太尼0.4 μg/kg进行全麻诱导，行双腔支气管插管，在纤维支气管镜下定位无误后，予以机控呼吸，以瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉。手术结束前静脉注射舒芬太尼10 μg，术后行静脉自控镇痛。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉诱导前(T0)、气管插管即刻(T1)、手术2 h(T2)、术毕(T3)、术后1 h(T4)、术后8 h(T5)及术后24 h(T6)的HR、平均动脉血压(MAP)水平，MAP=(收缩压+2×舒张压)/3。于T4—T6时对患者静息状态的疼痛情况予以评估，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)，满分10分，分值越高，疼痛越明显；同时进行Ramsay镇静评分，满分6分，1分为镇静不足，2～4分为恰当，5～6分为镇静过度[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间点HR、MAP水平比较

T0—T2时，两组患者MAP水平的差异均无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时，A组患者HR水平明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；T3、T4时，A组患者MAP水平明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；其余时间点两组患者HR、MAP水平的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点HR、MAP水平比较Tab 1 Comparison of HR and MAP levels at different time periods between two groups

注：与B组比较，*P<0.05；与本组T0时比较，#P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs. group B,*P<0.05; vs. this group atT0,#P<0.05; 1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 两组患者术后VAS评分、Ramsay镇静评分比较

T4—T6时，B组患者VAS评分明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者Ramsay镇静评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后VAS评分、Ramsay镇静评分比较分)Tab 2 Comparison of VAS scores and Ramsay sedation scores between two groups points)

注：与B组比较，*P<0.05；与本组T4时比较，#P<0.05

Note: vs. group B,*P<0.05; vs. this group atT4,#P<0.05

3 讨论

开胸手术具有创伤大、疼痛刺激强及围术期麻醉管理要求高等特点，研究结果表明，以往采用单纯全身麻醉，术中阿片类药物使用剂量较大，不良反应发生率高，且患者围术期应激反应强烈，术后自控镇痛难以达到满意效果，存在较大弊端[4-5]。局部神经阻滞在较多手术中均有应用[6-7]。但胸段硬膜外阻滞操作难度较大，易造成局部血管扩张，对单肺通气时的缺氧性肺保护能力产生影响，并存在神经损伤、呼吸抑制等风险，因此其推广受到限制[8]。

椎旁神经阻滞技术不仅能达到确切镇痛效果，且只对术侧躯体椎旁神经予以阻滞，可减少正常生理影响，避免血压、HR波动，保持血流动力学稳定，具有更高的安全性[9]；而在超声引导下进行椎旁神经阻滞，可进一步提高其安全性及可靠性[10-11]。在神经阻滞中采用右美托咪定作为佐剂，可有效延长阻滞时间，增强阻滞效果，并进一步减少全身麻醉药剂量[12]。右美托咪定作为强效高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可同分布于中枢及外周神经系统的α受体产生作用，有效阻断外周伤害性刺激传入，减少手术引起的交感神经兴奋效应，保持血流动力学稳定性。研究结果表明[13]，右美托咪定复合罗哌卡因能延长脊柱麻醉及臂丛麻醉神经阻滞时间。本研究中，T2、T3时，A组患者HR水平明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；T3、T4时，A组患者MAP水平明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；提示椎旁神经阻滞复合右美托咪定对减少血压、HR波动和预防围术期应激反应有重要作用。右美托咪定可作用于α2受体，该受体在机体中广泛分布，特别是外周神经及中枢神经系统。α2受体与抑制性G蛋白偶联介导抑制作用，可降低细胞兴奋性，减少神经元放电，也能阻断外周伤害性刺激传入，从而发挥抑制应激反应的作用。由于右美托咪定直接作用于外周神经，抑制Aδ纤维与C纤维上神经信号传导，与罗哌卡因还能产生协同作用，增强阻滞效果，也能减少麻醉药使用剂量[14-15]。本研究中，T4—T6时，B组患者VAS评分明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者Ramsay镇静评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；提示椎旁神经阻滞复合右美托咪定可增强术后镇痛效果。

综上所述，椎旁神经阻滞复合右美托咪定可抑制开胸手术围术期应激反应，减轻术后疼痛，提高手术安全性。