86例肺栓塞患者临床特点回顾性分析

曹林峰 顾超 陶峰 李娜

肺栓塞（PE）是指由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床病理综合症，包括肺血栓栓塞症（PTE）、肿瘤栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等［1］。其中肺血栓栓塞症为最常见的PE类型，是指来自于静脉或右心系统的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，其与急性冠脉综合征、急性主动脉夹层一起被称为急性胸痛三联征［2］，在欧洲发达国家，每1000人中就有1人诊断为肺栓塞。其致死率较高，常由于缺乏特异症状与快速诊断手段而导致误诊和不适当的治疗，严重威胁人类健康的疾病，未经治疗的肺血栓栓塞患者病死率高达 20%～30%，经过充分治疗的患者病死率可降低至2%～8%［3］。本研究为进一步提高肺血栓栓塞症的诊断率及治愈率，通过对86例肺栓塞患者的临床症状、体征、危险因素及伴随疾病、辅助检查进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

收集2013年1月至2017年11月在本院呼吸内科收治的肺栓塞病例86例，所有患者均行肺动脉CTA造影明确诊断，其中男52例，女34例；年龄22～89岁，平均（64.43±14.29）岁。

2 结果

2.1 临床表现 肺栓塞患者临床症状及体征。见表1。肺栓塞患者典型临床三联：呼吸困难、胸痛、咯血，相关情况见表2。

表1 肺栓塞患者临床症状及体征

表2 肺栓塞典型三联征比例（呼吸困难、胸痛、咯血）

2.2 危险因素及并存疾病 见表3。

表3 肺栓塞患者常见危险因素及并存疾病

2.3 实验室检查 见表4。

表4 肺栓塞患者实验室检查结果

2.4 心电图与心脏彩超表现 见表5。

表5 心电图及心脏彩超表现

2.5 下肢血管彩超及肺动脉CTA表现 见表6。

表6 下肢血管彩超及肺动脉CTA表现

2.6 治疗及转归 本研究84例肺栓塞患者均有使用单纯抗凝治疗，方案：低分子肝素联合华法林3～5d后单纯华法林抗凝治疗。5例行下腔静脉滤器置入术。2例溶栓治疗后华法林抗凝治疗，溶栓分别使用了rTP酶及尿激酶。抗凝过程中2例出现消化道出血，2例出现咯血，1例脑出血，1例凝血功能异常停用抗凝治疗。死亡2例，有1例转上级医院。

3 讨论

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病，其中肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见类型，其血栓主要来源于深静脉，是仅次于心肌梗死和脑卒中的最常规的急性心肺血管疾病，也是心血管疾病最常见的死亡原因之一［4］。由于缺乏特异性临床表现，可以从无症状至出现低血压，心源性休克，甚至危及生命。肺栓塞患者临床表现及心电图、胸片、血气等检查均缺乏特异性［5］，同时很多患者常合并其他疾病。约有1/3的肺栓塞患者被误诊或延误诊断［6］。诊断的延误明显增加患者住院期间不良事件的发生风险。

本研究中肺栓塞患者最常见的临床症状是呼吸困难，其次为胸痛、咳嗽、晕厥、心悸。而典型的呼吸困难、胸痛、咯血三联征患者在本研究未发现，肺栓塞典型三联征患者发生率减少，主要与患者咯血发生率减少有关，本研究中咯血患者仅4例（4.63%），咯血发生率减少的原因可能是随着CTPA及医生诊断意识的提高，使肺栓塞早期治疗，减少了肺梗塞发生有关。本研究中肺栓塞患者最常见的临床体征是肺部阳性体征，主要包括肺部湿啰音、胸腔积液体征、哮鸣音等。

在本研究中肺栓塞危险因素最常见是下肢静脉血栓形成、制动、外科手术，大多文献报道肺栓塞主要与深静脉血栓形成有关，对于浅静脉血栓与肺栓塞之间的研究相对较少，考虑浅静脉血栓形成与患者凝血功能异常有关，部分肺栓塞患者CTPA显示肺动脉分支血栓形成，而无其他静脉血栓依据，因此推测浅静脉血栓可能也是肺栓塞危险因素之一。此外肿瘤有3例（3.49%），肿瘤患者凝血功能多异常，部分患者有癌栓形成。本研究中少见肺栓塞危险因素有2例，均为抗心磷脂综合症，通过免疫检查明确。常见并存疾病主要有肺部感染、高血压、COPD、房颤。

辅助检查在肺栓塞诊断中的运用，本研究总结如下：（1）血气分析常提示低氧血症：本资料中PaO2≤70mmHg有18例，低炭酸血症有15例，与很多研究数据相差较大，考虑很多患者入院后行血气分析时已予以吸氧，影响了结果判读，因此典型血气分析例数相对较少。（2）肌钙蛋白阳性17例。（3）BNP升高57例，该数据与其他研究数据大致相仿，但其临床价值意义不大，BNP影像因素较多，比如感染、心功能不全、年龄等。肺栓塞常有很多合并疾病如肺部感染、心功能不全、房颤等均对BNP结果有影响。（4）D-二聚体：＜500ng/ml有 5例，＞500ng/ml有 81例，其 中 500～1500ng/ml有 22例，＞1500ng/ml有 59例，在肺栓塞患者中，血浆D-二聚体敏感度可以高达92%～100%，但特异性不高。血浆D-二聚体在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解而浓度升高，在手术、创伤、肿瘤、炎症及高龄等情况下均可升高。血浆D-二聚体对肺栓塞的诊断意义较弱，但D-二聚体＜500ng/ml排除意义却被广泛认可［7］。本研究中有5例D-二聚体＜500ng/ml但CTPA仍为阳性，考虑原因可能是栓子较小、纤溶酶原减少、血栓出现在血管远端，在发病较早期或较晚期检测D-二聚体显示阴性结果。因此对于D-二聚体阴性的疑似肺栓塞患者，应结合患者整体情况，仍需进一步检查。（5）心电图检查，正常有39例，T波改变有18例，房颤有11例，窦性心动过速有10例，右心增大有8例，心动过缓4例。在本研究中典型的SIQIIITIII征未见。（6）心脏彩超表现主要有左心室舒张功能减退47例，右心室增大20例，肺动脉高压18例。三尖瓣反流有10例。结合患者心电图及心脏彩超检查肺栓塞患者主要表现为右心系统受损相对有临床意义，其他表现在多种疾病中都有出现。

下肢静脉B超及肺动脉CTPA检查总结如下：下肢血管彩超是深静脉血栓有29例，浅静脉有14例。双侧静脉血栓有10例，右侧静脉有21例，左侧静脉有10例。肺动脉CTPA检查本研究所有患者均通过CTPA检查明确诊断，有报道指出肺动脉CTPA对肺栓塞诊断敏感性为86%～100%，特异性为92%～100%［8］。并且CPTA具有快速、有效、无创次的诱导，已成为目前诊断肺栓塞的首选方法。本研究86例肺栓塞患者，其中CTPA显示双侧肺动脉及分支有48例，右侧有24例，左侧有14例。治疗及预后方面，本研究患者84例使用单纯抗凝治疗，低分子肝素联合华法林3～5d后单纯华法林抗凝治疗。5例行下腔静脉滤器置入术。2例是溶栓治疗后华法林抗凝治疗，溶栓分别使用了rTP酶及尿激酶。抗凝过程中2例出现消化道出血，2例出现咯血，1例脑出血，1例凝血功能异常停用抗凝治疗。死亡2例，有1例转上级医院。

综上所述，肺栓塞病情复杂，临床表现常不典型，缺乏特异性，误诊率高，预后差。CTPA 检查对于诊断肺栓塞敏感性和特异性均较高，临床诊断可靠，对考虑有肺栓塞的患者应加强 CTPA 的检查，提高临床的诊断率，改善预后，本研究不足之处为缺少出院后追踪随访。