PLR结合PVI在自主呼吸产后出血患者容量反应评估中的价值研究

过勇杰 许仁美 李银峰

产后出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因，液体复苏包括输血治疗是抢救产后出血的重要组成部分［1］，容量状态及容量反应性的准确评估是产后大出血等危重患者抢救的重要内容。目前临床上评估容量的指标众多，各有利弊［2］。有研究证实每搏量变异度（SVV）及脉搏灌注指数变异度（PVI）等动态参数相比静态参数如血压（BP）、心率（HR）、肺毛细血管楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）等用来预测扩容反应更准确和敏感［3-4］。已有研究表明，PVI和心指数变化（ΔCI）有良好的相关性，可用于预测容量反应性［5］。也有研究证实，在实施被动抬腿试验（PLR）时，采用PiCCO、超声心动图、心输出量（CO）检测仪、漂浮导管等评估容量反应性，其结果具有高度的一致性，绝大部分研究的曲线下面积（AUC）＞0.90，可见PLR试验结果不受评估设备的限制［6］。本研究通过容量负荷试验（VE）结合经胸超声心动图（TTE）检查来评估PLR结合PVI在自主呼吸产后出血患者容量反应评估中的价值，以期望PLR替代VE，以减少相关风险并能准确评估容量状态及容量反应性。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选择入组嘉兴市妇幼保健院重症医学科2016年9月至2017年12月之间的自主呼吸产后出血患者45例，年龄19～41岁，平均（28.35±13.36）岁；入科时产后出血量为1250～3200ml，平均出血量（1545.23±893.56）ml。本研究得到本院伦理委员会批准，并与所有受试者或其家属签署知情同意书，受试者可随时退出本研究。（1）纳入标准：①达到产后出血诊断：平产后出血＞500ml，剖宫产后出血＞1000ml。②心率＞100次/分。③血乳酸＞2mmol/L。④尿量＜0.5ml/（h·kg）持续 ＞2h。（2）排除标准：①存在容量负荷试验禁忌症：心力衰竭，肺水肿等患者。②存在严重心律失常或者心律失常导致血流动力学不稳定患者。③严重胸腔积液、心包积液。④存在深静脉穿刺禁忌症患者。⑤双下肢深静脉血栓形成或者不能抬高患者。⑥心脏存在严重结构性异常患者。⑦腹内高压患者。

1.2 方法 先仰卧位测定基础状态血流动力学参数。PLR前，患者取半卧位，床头抬高 45°。PLR时，患者改为仰卧水平位，将下肢抬高45°，持续2min时测定PLR-2min时血流动力学指标。扩容时，患者处于仰卧水平位，在15min内迅速补充平衡盐溶液500ml，扩容结束时测定VE-500ml时血流动力学参数。在整个过程中，血管活性药物的剂量均维持不变，不进行其他治疗。根据液体复苏后超声心动图测定结果将患者分为有反应组（扩容后CI≥15%）和无反应组（扩容后 CI＜15%）。

1.3 测量方法及指标 应用Edge型床旁便携式超声仪（美国SonoSite公司）1～5MHz宽频相控阵探头测量参数 ：（1）SVV（%）=（SVmax-SVmin）/［（SVmax-SVmin/2］×100（%）；其中SVmax和SVmin分别为SV的最大值和最小值。具体方法；TTE胸骨旁左室长轴测量主动脉瓣环直径（AoD），通过公式Aa（cm2）=（π×AoD2）/4得出主动脉瓣环面积。心尖五腔心切面测主动脉瓣流速时间积分（VTIAo）。应用公式SV（ml）=VTIAo×Aa计 算 得 出 SV。（2）CO=SV×HR。（3）CI=CO/BSA。超声检查由一名有经验的超声诊断科医生和一名经培训的重症医学科医生完成。应用美国Masimo Radical 7 Pulse Co-Oximeter测PVI，探头连接患者食指，避光包裹固定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，组内比较采用配对t检验分析，组间采用独立样本t检验分析。进行ROC曲线及pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 入组患者符合标准，容量负荷实验后有反应组31例，无反应组14例，两组年龄、出血量、心率、血压、CVP等均无统计学差异，见表1。

表1 一般情况比较（）

表1 一般情况比较（）

组别 n 年龄（岁） 出血量（ml） HR（次/分） SBP（mmHg） DBP（mmHg） MAP（mmHg） CVP（cmH20）有反应组 31 28.78±12.16 1568.52±892.76 125.48±11.13 91.44±19.05 54.55±12.45 62.16±7.23 5.59±2.18无反应组 14 27.66±1.78 1477.79±816.81 121.79±10.24 97.88±17.03 56.78±15.20 68.13±14.99 7.01±1.11 t值 0.2958 0.3237 1.0544 1.0833 0.5191 - 1.9301 P值 0.7688 0.7477 0.2976 0.2847 0.6064 ＞0.05 0.0602

2.2 两组血流动力学参数比较 见表2。

表2 PLR及VE前后血流动力学参数比较

2.3 Person相关性分析 PLR导致的PVI的改变值△PVIPLR 2min与VE导致的PVI的改变值△PVIVE500ml存在显著正相关性，Person相关系数为0.786，P=0.000；直线回归拟合公式为y=0.878x+0.733，R2=0.618，见图1。

2.4 ROC曲线分析 △PVIPLR2min评估自主呼吸产后出血患者的容量反应性ROCAUC为（0.821±0.063）［95%可信区间（CI）为 0.697～0.946，P=0.000］，ΔPVIPLR2min为6.5%时尤登指数最大（0.567），此时的灵敏度为71.0%，特异度为85.7%。

图1 △PVIPLR 2min和△PVIVE500ML相关性分析图

3 讨论

产后出血治疗中液体复苏（包括输血治疗）是抢救产后出血的重要组成部分，尤其当发生严重产后出血时，需要多学科联合抢救［1］。液体复苏的原则是尽早、尽快、充足的补充液体，尽早恢复有效血容量，保证组织器官的灌注。

目前临床上评估容量的指标众多，BP、HR等常规指标虽易获得，但滞后于病情变化。CVP、PAWP等压力指标可在一定程度上反应机体容量状态，但因压力和容量之间的非线性关系，所以评估容量的准确性和敏感性不佳。PICCO监测能较准确的评估容量，但存在侵入性操作等弊端。PLR通过内源性容量的重分布，在不增加额外容量的情况下实现容量负荷的作用，操作时抬高患者双下肢来增加回心血量，在Staring曲线上升支，增加心脏前负荷可以增加心输出量，其简单、安全、有效、可逆。PLR试验结合TTE检查测量SV、CO、CI的变化，作为判断容量反应性较方便的工具［7］，在临床得到证实是有效可靠的。研究通过VE结合TTE检查来评估PLR结合PVI在自主呼吸产后出血患者容量反应评估中的价值，避免了有创检测的风险及临床应用的限制，同时实现容量的有效评估。

本研究结果显示，ΔPVIPLR2min评估容量反应性ROC曲线下面积为（0.821±0.063）（95%CI为0.697～0.946，P=0.000），ΔPVIPLR2min为 6.5%时尤登指数最大（0.567），此时的灵敏度为71.0%，特异度为85.7%，提示PVI结合PLR在预测产后出血自主呼吸患者的容量反应性具有良好的价值。△PVIPLR2min和△PVIVE500ml存在显著正相关性，提示在评估产后出血容量反应时PLR试验可以替代VE试验，以减少额外液体的输入，避免心衰肺水肿等并发症。

综上所述，产后出血时尽早液体复苏，保证血液灌注是治疗的重点，但产妇极易发生产后心衰等并发症，过多液体输入并发症较多，故选择合适、准确及容易在临床实施的液体复苏评估手段在产后出血救治中较为重要。